بستن
.jpg)
بیماری های پوستی ناشی از کار
تعاريف متعددي براي درماتوزهاي شغلي گفته شده است كه هيچكدام تعریف كامل آن نيست ولي بهترين تعريف شايد به اين صورت باشد.« يك وضعيت پاتولوژيك پوستي كه تماس با عوامل شغلي باعث ايجاد آن شده باشد و يا نقش عمده ای داشته باشد.»
از نظر پزشکی زماني مي توان درماتوز را ناشي از شغل دانست كه شرايط زير را داشته باشد:
1- كار با ماده اي كه پيدايش ضايعه پوستی در اثر تماس با آن شناخته شده باشد.
2- پيدايش بيماري مشابه در كارگران ديگر كه شغل مشابه اي دارند يا با همان ماده تماس داشته اند.
3- ارتباط صحيح و مناسب بين تماس و پيدايش ضايعه پوستی از نظر زماني
4- ارتباط مناسب بين محل ضايعات و نوع ضايعات با نوع ماده مورد تماس
5- پيدايش ضايعات در اثر تماس و بهبودي آن بعد از قطع تماس
6- شرح حال و تأييد علائم كلينيكي با امكانات پاراكلينيكي مثل تست پاچ
ضايعات پوستی پس از ضايعات اسكلتي عضلاني با شيوع 29 درصدي شايعترين بيماري هاي شغلي و همچنین 50% مراجعين بيماري هاي شغلي بعلت ضايعات پوستی مي باشد. 46-60% روزهاي كاري از دست رفته (بعلت عدم كاركردن يا غيبت كارگران از محل كار) ناشي از ضايعات پوستی است.
عواملی همچون سن ، جنس ، شغل ، زمان بروز و ریسک شغلی بر شیوع آن تاثیر دارد.
انواع درماتوزهاي شغلي:
بیماری های پوستی ناشي از كار بسيار متنوع مي باشد ولي مهمترين آن ها بدين ترتيب است:
1- درماتيت ( شايعترين ضايع).
2- آكنه در اثر مواد شيميايي خارجي
3- اختلالات رنگدانه اي
4- اسكلرودرما
5- سرطان هاي پوستي
اختلالات رنگدانه اي واسكرودرما شيوع بسيار كمتري دارند.
درماتيت ها:
پيدايش ضايعات التهابي در پوست براثر تماس با مواد شيميايي خارجي را درماتيت تماسي مي نامند. 20-90% كل درماتوزهاي شغلي را درماتيت ها تشكيل مي دهد.
درماتيت هاي تماسي در اثر شغل در دو دسته قرار دارند، درماتيت تماسي تحريكي و درماتيت تماسي آلرژيك. که نوع اول به مراتب شايعتر است (حدود 90 %) ولي نوع دوم بسيار شديدتر و بسيار بدتر و مهمتر است.
درماتيت تماسي تحريكي:
در اثر تماس مواد محرك با پوست ايجاد مي گردد. از نظر علمي هر ماده فيزيكي يا شيميايي كه قادر باشد ضايعه (Cell Damage) ايجاد نمايد به شرط اينكه با غلظت سلولي كافي و مدت كافي با پوست در تماس باشد محرك ناميده مي شود.
ماده فيزيكي يا شيميايي در صورتيكه بتواند از سد دفاعي طبيعي پوست عبور كرده و وارد سلول هاي زنده گردد و در محيط سلول زنده اپيدرم قرار گيرد و شرايط فيزيكي و شيميايي سلول را بهم بزند منجر به آزردگي سلول شده و اين آزردگي باعث آزاد شدن مواد شيميايي مي گردد. جذب اين مواد به داخل درم و عروق باعث تهاجم سلول هاي التهابي به اطراف عروق و پيدايش التهاب در درم مي گردد. پس از نظر پاتولوژي تغييرات در مراحل اوليه داخل اپيدرم و سپس تغييرات اصلي التهاب داخل درم مي باشد. يك ماده شيميايي يا فيزيكي در صورتيكه بتواند تغييرات زير را ايجاد نمايد محرك است و مي تواند درماتيت ايجاد نمايد.
1- تخريب و دخالت در لايه شاخي
2- تجزيه و تغيير در طبيعت كراتين
3- برداشتن لايه چربي محافظ پوست
4- مداخله در قدرت نگهداري آب پوست
درماتيت تماس تحريكي خود معمولا به دو صورت عمده تقسیم می شود:
1- درماتيت حاد تماسي تحريكي (Acute Irritant Contact Dermatitis)
معمولا در اثر تماس با مواد فوق العاده محرك (سوزاننده) مثل اسيدها و قليايي ها (مواد شيميايي) ايجاد مي گردد. معمولاً چند لحظه تا چند دقيقه پس از تماس اريتم و خارش و سوزش و درد شروع شده سپس ادم و نكروزير پيدا مي شود.
در موارد خفيف تر نخست سلول هاي لايه بازال نكروز مي گردد. در نتيجه مايع زير لايه هاي سالم بالاي بازال جمع شده و تاول ايجاد مي گردد.
2- درماتيت تحريكي تجمعي (Cumulative Irritant Contact Dermatitis)
اغلب درماتيت هاي تماسي تحريكي از اين نوع مي باشد. به عبارتي مواد محرك متعددي با هم جمع شده و ايجاد ضايعه مي كنند و يا ضايعات حاصله از مواد فوق مجموعاً وضعيت كلينيكي بيمار را مشخص مي نمايد و مسئله مهم در اين نوع اين است كه تماس هاي مكرر و متعدد با مواد محرك لازم است و با يكبار تماس بر خلاف نوع Acute اين نوع درماتيت ايجاد نمي شود. بعنوان مثال گرما، خشكي پوست، كاهش رطوبت محيط، صابون، آب و مواد پاك كننده ظروف مي تواند تماما و به صورت همراه با هم باعث ايجاد درماتيت (نوعي تجمعي) در پوست گردد.
درماتيت تماسي آلرژيك:
در اثر تماس مواد آلرژن با پوست ايجاد مي گردد. آلرژن به ماده اي گفته می شود كه در اثر تماس و عبور از لايه هاي دفاعي پوست بتواند سيستم ايمني را تحريك نموده و آن را فعال نمايد. ماده آلرژن بعد از عبور از لايه كراتين وارد اپيدرم مي شود و توسط سلول هاي لانگرهانس جذب و به داخل درم برده مي شود و در تماس با سلول لنفوسيت T باعث حساس شدن سلول هاي T-cell شده و بعد از دو هفته در غده لنفاوي منطقه T-cell فعال يا نشانه دار عليه ماده آلرژن پيدا مي شود و پس از 4-6 هفته در تمامي بدن اين سلول ها يافت مي شود و مجدداً موقعي كه آلرژن وارد پوست گردد از طريق سلول هاي لانگرهانس به درم و لنفوسيت ها برده شده، برخورد بين آلرژن و T-cell فعال باعث آزاد شدن لنفوكائين و در نتيجه التهاب مي گردد به عبارت ديگر پاتوژنز، نوع چهارم واكنش افزايش حساسيت (Type 4 Hypersensitivity) مي باشد.
مواد مهم آلرژن یا حساسیت زا:
عناصر شيميايي و خصوصاً فلزات مثل:
• نیکل در صنايع آبكاري فلزات
• كبالت در صنايع فلزي سنگين در ساختن مته هاي فلزي (اره هاي آهن بري) صنايع شيشه سازي، آينه، چيني، سراميك و كاشي و به همراه نيكل در صنايع آبكاري فلزات و استيل مصرف دارد.
• كروم که مهمترين عامل درماتيت آلرژيك مي باشد در صنعت سيمان ، صنايع رنگ سازي ، ضد زنگ (Cutting Oil) صنايع كبريت سازي، مواد محترقه، صنايع فيلم و زينك و چاپ مصرف فراوان دارد.
• جيوه در صنايع شيشه سازي و آينه مصرف دارد و همچنین در دماسنج های شيشه اي كه در بيمارستان ها و درمانگاه ها براي اندازه گيري درجه حرارت بدن بيمار استفاده مي شود.
• فلزات ديگر مثل آهن ، مس و طلا به ترتيب كمترين موارد ايجاد كننده حساسيت را دارند.
آكنه در اثر تماس مواد شيميايي خارجي:
تعداد زيادي از مواد شيميايي قادر به ايجاد آكنه مي باشند كه بسياري از آن ها ناشي از مواد استفاده شده در محل كار و تعدادي نيز در اثر تماس هاي خانگي است. شايعترين علت آن ، تماس با هيدروكربن هاي هالوژنه مانند تركيبات كلروفلئور، برم و يد مي باشد. بالاخص تركيبات كلرنفتالين، كلر بي فنيل و كلر بي فنيل اكسيد كه عمدتاً در حشره كش ها، مواد ضدقارچ و علف کش ها مورد استفاده هستند.
در صنايع چوب و الياف و پارچه نيز بعنوان محافظ و ضدبيد مورد استفاده قرار مي گيرد. تركيبات ددت (D.D.T) روغن هايي كه در صنعت ضدزنگ مصرف دارند ، نفت خام و تمام تركيباتي كه از تصفيه آن حاصل مي شود، مثل نفت، بنزين، گازوئيل، روغن ها و گريس كه در بسياري از صنايع و خدمات مصرف دارد.
تركيبات تار در صنعت و داروسازي و طب و خصوصاً موارد آرايشي مي توانند باعث ايجاد ضايعات شبيه اكنه شوند.
كورتيكواستروئيدهاي موضعي نيز در استفاده طولاني مدت ، باعث ايجاد آكنه مي شود. كلرآكنه، ضايعات معمولا روي صورت و شبيه آكنه معمولي است. كومدون، پاپول ، پوستول و كيست حتي ديده مي شود. كومدون هاي درشت با محتويات تيره روي گونه ها و پيشاني بعد از بهبودي ضايعات به صورت اسكارهاي نقطه اي آتروفيك بجا مي ماند.
در اثر تماس با تركيبات روغني و چرب معمولاً ضايعات در مناطق غير از صورت، در دست ها و پاها بخصوص ساعد و ران ها ايجاد مي گردد. عمدتاً ضايعات پاپول و پوستول مي باشد و كمتر كومدون ديده مي شود. با وجود علائم فوق و محل ضايعات ، تشخيص تقريباً آسان مي باشد، مگر در مواردي كه بيمار در سن آكنه معمولي باشد كه ممكن است با آكنه و ولگاريس اشتباه شود كه آن هم شدت ضايعات، محل آنها و سيرواسكارها و شرح حال دقيق و آگاهي از شغل بيمار و مواد تماس مي توانند راهگشا باشد.
مهمترين قسمت درماني قطع تماس يا مواد إيجاد كننده ضايعات مي باشد . بهبود شرايط بهداشت محيط كار و رعايت اصول ايمني و محافظتي بسيار مهم است و بالاخص مصرف داروهاي موضعي كه باعث پوسته ريزي يا Pilling مي گردد. تركيبات ترتينوئين موضعي كه از ايزومرهاي مصنوعي ويتامين A مي باشد بسيار مفيد است و در مواردي از ايزو ترتينوئين خوراكي نيز استفاده مي شود كه پاسخ درماني به آن متغير است.
سرطان های پوستي ناشي از شغل:
در صورتيكه شغل و عوامل تماس شغلي فرد ، نقش مهمي در پيدايش و يا پيشرفت سرطان پوست داشته باشد مي توان عامل آن سرطان را شغل دانست.
عوامل اتيولوژيك متعددي در ايجاد كانسرهاي پوستي گزارش شده كه مهمترين آن ها به شرح زير است:
1- هيدروكربن هاي پلي سيكليك در كارگراني كه در كارخانه هايي تقطير تار ، معادن ذغال سنگ و پالايشگاه ها كار مي كنند.
2- اشعه يونيزان در كارگراني كه در معادن اورانيوم و صنايع انرژي هسته اي كار مي كنند و افرادي كه با اشعه ايكس در مراحل تشخيص و درمان (راديولوژي و راديوتراپي ) سر و كار دارند.
3- آرسنيك در كارگران معادن آرسنيك
4- اشعه ماوراء بنفش كه امروزه به عنوان مهمترين كارسينوژن در پوست شناخته شده است.
تشخيص بيماري پوستي:
براي تشخيص لازم است كه پس از گزارش موارد مشكوك، به محل كار (كارخانه و كارگاه ) مراجعه نموده و به عبارت ديگر Factory Visitin داشته باشيم و در اين بررسي مشخصات كامل كارگاه از تمام جوانب خصوصاً اطلاعات كلي دموگرافيك و تكنولوژي و شرايط بهداشتي و محافظتي محيط كار مثل نور و تهويه مورد بررسي قرار گيرد و همچنين عوامل متفرقه اي مثل مسائل مادي ، اجتماعي، فرهنگي، روحي و رواني كارگران مورد توجه قرار گيرد ، كارگران تماماً مورد معاينه قرار گرفته و اطلاعات اپيدميولوژيكي لازم بدست آيد ، علل احتمالي ايجاد كننده ضايعات مورد اشاره قرار گيرند و در نهايت خلاصه اي از موارد فوق تهيه گردد و بعنوان يك Medical Report گزارش گردد.
