بستن

نمونه گزارش حادثه

گزارش حادثه آتش سوزی در شرکت  NDF

مطالعه موردی زیر روند کار تحقیق را برای یک واقعه فرضی با استفاده از درخت منطق بر اساس رویکرد سیستم های علت های ریشه ای متعدد توصیف می کند. به عنوان مثال گزارش بررسی رویداد شرح فرآیند کار را دنبال می کند. مثال فقط برای اهداف آموزنده در نظر گرفته شده است؛ شرح تجهیزات فرآیندی و شرایط برای انعکاس شرایط عملیاتی واقعی در نظر گرفته نشده است.

فرآیند کار

در شرکت NDF در سیتی ، ایالت(در این جا مثال از یک منطقه جغرافیایی فرضی است)، در تاریخ 1 آگوست آتش سوزی بزرگی در بخش آماده سازی کاتالیزور رخ داد. آتش سوزی در مخزن شماره 3 در ساعت 11:10 صبح شروع شد. در ادامه در ساعت 11:20 دقیقه صبح مخزن شماره 2 منفجر شد. در نهایت تیم آتش نشانی محلی و نیروهای آتش نشانی کارخانه موفق شدند در ساعت 12:10 ظهر حریق را کنترل و خاموش نمایند. این حادثه منجر به کشته شدن 1 نفر و زخمی شد و پنج نفر از پرسنل شرکت شد.

هنگامی که دسترسی توسط فرمانده حادثه مجاز بود بخش آماده سازی کاتالیزور در برابر ورود افراد غیرمجاز ایمن شد و مدیریت کارخانه برای بحث در مورد انجام اقدامات فوری جلسه ای تشکیل دادند. آنها تصمیم گرفتند برای هدایت تیم تحقیق از یک تحلیلگر ریسک شرکت دعوت کنند. با کمک تحلیلگر ریسک شرکت (با استفاده از کنفرانس تلفنی) مدیریت، تیم بررسی رویداد را انتخاب کرد، این تیم شامل افراد زیر بودند:

·        تحلیلگر ایمنی و ریسک شرکت به عنوان رهبر تیم

·        ناظر مهندسی فرآیند

·        ناظر ایمنی (آموزش دیده و متخصص در زمینه روش های بررسی رویداد سیستم های  چند علته)

·        ناظر تولید کاتالیست

·        اپراتور خارجی

·        سرپرست واحد شماره 1 فرآیند تولید پلی اتیلن

·        سرپرست تعمیر و نگهداری

·        نماینده حقوقی شرکت

نمایندگان OSHA، اداره آتش نشانی محلی و ارزیاب خسارت شرکت بیمه نیز در حال انجام تحقیقات مستقل و موازی بودند.

شما می توانید از بخش زیر این گزارش را به صورت رایگان دریافت کنید. این گزارش توسط صنایع ایمن فراز ارک تهیه شده است.

    فایل pdf     497