بستن

اصول بررسی حادثه، تشکیل تیم و طبقه بندی حوادث

 

بررسی حادثه

پیشگیری از حوادث در محیط کار و کنترل خطرات نتیجه یک برنامه ایمنی و بهداشتی است که به خوبی طراحی و اجرا شده است. یکی از عوامل کلیدی یک برنامه موفق بررسی حادثه به صورت بی طرفانه، سریع و دقیق است. هدف اصلی این بررسی تعیین اقداماتی برای پیشگیری از حوادث مشابه در آینده است. یک طرح جامع پیشگیری از حوادث و بیماری های شغلی می تواند موجب صرفه جویی در هزینه ها و حفظ جان افراد شود.

حادثه یک واقعه برنامه ریزی نشده ای است که منجر به آسیب به افراد یا خسارت مالی می شود. وقتی آسیب به افراد نیاز به درمان جزئی داشته یا نیازمند هیچ درمانی نباشد، یک حادثه جزئی است. اگر منجر به مرگ یا معلولیت کلی دائمی، جزئی یا نقص عضو شود، یک حادثه جدی است. به همین ترتیب، خسارت اموال ممکن است جزئی یا جدی باشد. تمام حوادث را بدون در نظر گرفتن میزان آسیب یا خسارت باید بررسی کرد.
حوادث معمولاً پیچیده هستند. یک حادثه ممکن است زنجیره ای از ده واقعه یا بیشتر باشد. تجزیه و تحلیل دقیق یک حادثه به طور معمول سه سطح علت را باید نشان مشخص نماید: اساسی، غیر مستقیم و مستقیم. در پایین ترین سطح، فقط اگر فرد یا جسم مقداری انرژی یا ماده خطرناک دریافت کند و نتواند با از آن ایمن باشد یا آن را به صورت ایمن جذب کند، یک حادثه رخ می دهد. این انرژی یا ماده خطرناک علت مستقیم حادثه است. علت مستقیم معمولاً نتیجه یك یا چند عمل ناایمن یا شرایط ناایمن یا هر دو است. اعمال و شرایط ناایمن علل غیرمستقیم هستند. به نوبه خود، علل غیرمستقیم معمولاً در خط مشی ها و تصمیمات ضعیف مدیریتی، یا در عوامل شخصی یا محیطی قابل ردیابی هستند. این موارد، علل اساسی است. علیرغم پیچیدگی، بیشتر حوادث با از بین بردن یک یا چند علت قابل پیشگیری می باشند.
بررسی حوادث نه تنها آنچه اتفاق افتاده، بلکه چگونگی و علت آن را نیز تعیین می کند. اطلاعات به دست آمده از این بررسی می تواند از تکرار حوادث مشابه یا شاید فاجعه بارتر جلوگیری کند. بررسی کنندگان حادثه هر واقعه و همچنین ترتیب وقایعی که منجر به حادثه می شوند را بررسی می کنند. نوع حادثه نیز برای آنها مهم است. وقوع مجدد حادثه از یک نوع خاص یا آنهایی که علل مشترک دارند، جاهایی را نشان می دهد که در آنها نیاز ویژه به پیشگیری از حوادث وجود دارد. بیشتر حوادث با از بین بردن یک یا چند علت قابل پیشگیری هستند. 
به طور کلی، در بررسی حادثه، افراد مجرب باید مصاحبه کنند. تمام مصاحبه ها باید در یک مکان کاملاً خصوصی انجام شود. گرفتن اظهارات مقدماتی در اسرع وقت از همه شاهدان ضروری است. بررسی کنندگان نباید هیچ واقعیتی را به شاهد ارائه دهند. فقط باید از سئوالات غیرهدایت کننده استفاده نمایند. حوادث نشان دهنده مشکلاتی هستند که باید از طریق بررسی حل شوند. روشهای رسمی در شناسایی و حل مشکلات مفید می باشند. دو مورد از رایج ترین روش های رسمی عبارتند از: تجزیه و تحلیل تغییر و تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی.
در بررسی حادثه، مدارک و شواهد بسیاری را باید از منابع مختلف جمع آوری کرد. از شاهدان و گزارش ها و نیز مشاهده برای جمع اوری اطلاعات باید استفاده کرد. در صورت امکان پس از حادثه بلافاصله باید با شاهدان مصاحبه نمود. باید قبل از هرگونه تغییر محل حادثه بازرسی شود. عکس گرفته و کروکی محل وقوع حادثه باید ترسیم گردد. باید تمام داده های مربوطه روی نقشه ها و کروکی ها ثبت شود. نسخه هایی از همه گزارش ها باید تهیه نمود. مستنداتی که شامل روش¬های عملیات عادی، نمودارهای جریان، نگهداری یا گزارش مشکلات هستند، مفید می باشند. یادداشت های کامل و دقیق را در یک دفترچه یادداشت باید نگه داری نمود. شرایط قبل از حادثه، توالی حادثه و شرایط پس از حادثه باید ثبت شوند. علاوه بر این، محل قرارگیری مصدومین، شاهدان، ماشین آلات، منابع انرژی و مواد خطرناک باید مستند گردند.
در برخی بررسی ها، یک قانون، اصل یا خاصیت فیزیکی یا شیمیایی ممکن است توالی وقایع را شرح دهد. این موارد را هنگام بررسی یا در تجزیه و تحلیل بعدی باید مدنظر قرار داد. علاوه بر این، در هنگام بررسی، داده هایی را باید جمع آوری کرد که ممکن است خود به تجزیه و تحلیل این قوانین، اصول یا خصوصیات منجر شود. یک پیوست در گزارش نهایی می تواند شامل بحث گسترده در این زمینه باشد.
پس از مصاحبه با تمام شاهدان، تیم بررسی باید اظهارات هر شاهد را تجزیه و تحلیل کند. ممکن است تیم بخواهد برای تأیید یا روشن کردن نکات اصلی، با یک یا چند شاهد دوباره مصاحبه کند. گرچه ممکن است در اظهارات شاهدان تناقض وجود داشته باشد، اعضای تیم باید شهادت موجود را به ترتیب منطقی جمع آوری کنند. این اطلاعات همراه با داده های محل وقوع حادثه تحلیل می شوند.
همه افراد به یک محرک خاص واکنش یکسانی نشان نمی دهند. به عنوان مثال، یک شاهد در فاصله نزدیک به حادثه ممکن است داستانی کاملاً متفاوت از آنچه که آن را از دور دیده است داشته باشد. برخی از شاهدان ممکن است پس از گفتگو با دیگران، داستان های خود را تغییر دهند. دلیل تغییر ممکن است سرنخ های اضافی باشد.
شاهدی که تجربه حادثه و آسیب را داشته است ممکن است نتواند جزئیات حادثه را به یاد بیاورد. شاهدي كه ارتباطی به نتايج بررسی دارد، مي تواند شهادتي مغرضانه ارائه دهد. سرانجام، بینایی، شنوایی، زمان واکنش و شرایط عمومی هر شاهد ممکن است بر قدرت مشاهده وی تأثیر بگذارد. یک شاهد ممکن است تمام توالی ها را به دلیل عدم رعایت آنها یا عدم درک اهمیت آنها حذف کند.

با توجه به اهمیت بررسی حادثه در پیش گیری از حوادث آینده و لزوم افزایش دانش HSE در بین کارشناسان و مهندسان رشته های بهداشت حرفه ای، ایمنی و سایر کارشناسان، محققین و افراد مرتبط به حادثه و بررسی حادثه، شرکت صنایع ایمن فراز ارک قصد دارد در راستای مسئولیت اجتماعی خود سلسله وبینارهای اصول و روش های بررسی حوادث را یا همکاری دانشگاه علوم پزشکی تبریز و با تدریس برترین اساتید کشور برگزار نماید. شرکت در این وبینار به تمامی کارشناسان ایمنی، بهداشت حرفه ای، کارشناسان دادگستری، کارشناسان ارزیاب بیمه، کارشناسان HSE، تیم های بررسی حوادث سازمان ها و صنایع کشور و دانشجویان این رشته ها توصیه می شود. شما می توانید برنامه این وبینار ها را در زیر ملاحظه بفرمایید و در صورت تمایل در آن ها شرکت نمایید.