بستن
فیلم دوره بررسی حوادث شغلی
بررسی حادثه
بررسی حادثه به روشنی مشخص می‌نماید که چه اتفاقی رخداده، چرا رخداده و چه اقدامی می‌بایست در جهت پیشگیری از وقوع مجدد آن صورت گیرد. بررسی حادثه می‌بایست سبب روشن سازی حقایق ( نه سرزنش ) شوند. علل انواع مختلف حادثه به شرح زیر می‌باشد:
علت مستقیم: انتشار انرژی یا ماده خطرناک هست. به عبارت دیگر، علت مستقیم عبارت است از انرژی یا ماده خطرناکی که در زمان حادثه آزاد شده است. همچنین نزدیک ترین علت به حادثه که منجر به ایجاد حادثه شده است.
علل غیرمستقیم: علل یا شرایطی می‌باشند که به تنهایی سبب وقوع حادثه نمی‌شوند، اما احتمال وقوع یا شدت پیامد آن را افزایش می‌دهند. به عبارت دیگر، آن‌ها به تنهایی جهت ایجاد حادثه کافی نیستند، اما جهت وقوع حادثه لازم می‌باشند.
علل ریشه‌ای: عللی که در صورت اصلاح سبب پیشگیری از وقوع مجدد آن حادثه و حوادث مشابه می‌گردند.
علت مستقیم: انتشار انرژی یا ماده خطرناک هست. به عبارت دیگر، علت مستقیم عبارت است از انرژی یا ماده خطرناکی که در زمان حادثه آزاد شده است. همچنین نزدیک ترین علت به حادثه که منجر به ایجاد حادثه شده است.
علل غیرمستقیم: علل یا شرایطی می‌باشند که به تنهایی سبب وقوع حادثه نمی‌شوند، اما احتمال وقوع یا شدت پیامد آن را افزایش می‌دهند. به عبارت دیگر، آن‌ها به تنهایی جهت ایجاد حادثه کافی نیستند، اما جهت وقوع حادثه لازم می‌باشند.
علل ریشه‌ای: عللی که در صورت اصلاح سبب پیشگیری از وقوع مجدد آن حادثه و حوادث مشابه می‌گردند.
هدف بررسی حادثه
1. پیشگیری از وقوع مجدد حادثه.
2. تهیه گزارش برای کارفرما.
3. تهیه گزارش برای مراجع قانونی و بیمه
2. تهیه گزارش برای کارفرما.
3. تهیه گزارش برای مراجع قانونی و بیمه
جدول 1. مراحل فرآیند بررسی حادثه
نکته: جداسازی حقایق از داستان‌های عامیانه به این صورت است که اگر موردی هر پنج ویژگی زیر را داشت یک حقیقت به‌شمار می‌رود:
1. تفسیر نباشد.
2. قابل مشاهده باشد.
3. قابل اعتماد باشد.
4. قابل سنجش باشد.
5. خاص باشد.
گزارش حادثه باید شامل موارد زیر باشد:
1. توصیف حادثه و خسارات.
2. توالی وقایع.
3. حقایق مرتبط کشف شده در فرایند بررسی حادثه.
4. نتیجه گیری تیم بررسی حادثه.
5. پیشنهاداتی برای اقدامات اصلاحی.
6. عینی باشد.
7. حقایق را بیان کند.
8. علل را مشخص کند.
9. نامی از افراد در پیشنهادات نداشته باشد تا حد امکان.
تکنیک های بررسی حادثه
1. مصاحبه یک به یک
2. فرایند حذف گزینه
3. چک لیست ها
4. طوفان فکری ( یکی از ابزار های مهم این روش، ابزار 5 چرایی است که در آن 5 سوال یا بیشتر که با چرا آغاز می‌شود درمورد حادثه پرسیده می‌شود و به وسیله آن دلیل حادثه مشخص می‌شود.)
5. تکنیک AcciMap ( یک تکنیک مبتنی بر سیستم )
6. تکنیک STAMP ( مبتنی بر تئوری سیستم )
7. روش آنالیز Bowtie
دو گروه مهم از پیشنهادات
الف) تجویزی: برای یك عمل تعریف شده خاص ( این بهترین نوع پیشنهاد برای زمانی است که باید به یك نیاز مشخص
پاسخ داده شود.)
ب) بر اساس عملکرد: شرایط مطلوب پس از اجرای پیشنهاد را توصیف می‌کند، به عنوان مثال ایجاد و پیاده سازی تغییرات طراحی یا فرایندی که احتمال فرسایش را کاهش می‌دهد و معمولاً زمانی مناسب تر است که بیش از یك راه برای رسیدن به هدف وجود داشته باشد و یا تیم بررسی نمی‌تواند وضعیت را مشخص کند.
تهیه گزارش
با استفاده از اطلاعات جمع آوری شده، عوامل علّی تعیین شده، تجزیه و تحلیل علل ریشه ای و پیشنهادات ارائه شده، تیم بررسی رویداد وظیفه دارد گزارش کتبی بررسی رویداد را تهیه کند. نوشتن گزارش رویداد به علت پیچیدگی رویدادها، دقتی که توسط ذینفعان اعمال خواهد شد، ارتباط دادن شفاف یافته های بررسی به پیشنهادات و مسائل قانونی امری چالش برانگیز می‌باشد. گزارش ها باید متناسب با نیازهای سازمان تنظیم شوند. اگرچه گزارش بررسی مهم ترین سند منحصر به فرد است ولی تنها بخشی از کل سوابق بررسی می‌باشد. گزارش باید سوال های اساسی زیر را پاسخ دهد:
• چه اتفاقی افتاده است؟
• چگونه اتفاق اتفاده است؟
• چرا اتفاق افتاده است؟
• علل ریشه ای چندگانه مرتبط با سیستم مدیریت چیست؟
• چه کاری به منظور پیشگیری از تکرار یا کاهش ریسك می توان انجام داد؟
ساختار گزارش
1. مقدمه
2. پیش زمینه
3. توالی وقایع و توصیف رویداد
4. یافته ها
5. عوامل علّی
6. علل ریشه‌ای
7. پیشنهادات
8. پیوست ها
بررسی گزارش
تمام اعضای تیم بررسی رویداد، باید قبل از نهایی شدن گزارش آن را بررسی کرده و به توافق برسند. همه محتوای گزارش باید به منظور اطمینان از دقت آن، بررسی شود. بسیاری از شرکت ها یك فرایند تایید گزارش بررسی رویداد دارند.
2. فرایند حذف گزینه
3. چک لیست ها
4. طوفان فکری ( یکی از ابزار های مهم این روش، ابزار 5 چرایی است که در آن 5 سوال یا بیشتر که با چرا آغاز می‌شود درمورد حادثه پرسیده می‌شود و به وسیله آن دلیل حادثه مشخص می‌شود.)
5. تکنیک AcciMap ( یک تکنیک مبتنی بر سیستم )
6. تکنیک STAMP ( مبتنی بر تئوری سیستم )
7. روش آنالیز Bowtie
دو گروه مهم از پیشنهادات
الف) تجویزی: برای یك عمل تعریف شده خاص ( این بهترین نوع پیشنهاد برای زمانی است که باید به یك نیاز مشخص
پاسخ داده شود.)
ب) بر اساس عملکرد: شرایط مطلوب پس از اجرای پیشنهاد را توصیف می‌کند، به عنوان مثال ایجاد و پیاده سازی تغییرات طراحی یا فرایندی که احتمال فرسایش را کاهش می‌دهد و معمولاً زمانی مناسب تر است که بیش از یك راه برای رسیدن به هدف وجود داشته باشد و یا تیم بررسی نمی‌تواند وضعیت را مشخص کند.
تهیه گزارش
با استفاده از اطلاعات جمع آوری شده، عوامل علّی تعیین شده، تجزیه و تحلیل علل ریشه ای و پیشنهادات ارائه شده، تیم بررسی رویداد وظیفه دارد گزارش کتبی بررسی رویداد را تهیه کند. نوشتن گزارش رویداد به علت پیچیدگی رویدادها، دقتی که توسط ذینفعان اعمال خواهد شد، ارتباط دادن شفاف یافته های بررسی به پیشنهادات و مسائل قانونی امری چالش برانگیز می‌باشد. گزارش ها باید متناسب با نیازهای سازمان تنظیم شوند. اگرچه گزارش بررسی مهم ترین سند منحصر به فرد است ولی تنها بخشی از کل سوابق بررسی می‌باشد. گزارش باید سوال های اساسی زیر را پاسخ دهد:
• چه اتفاقی افتاده است؟
• چگونه اتفاق اتفاده است؟
• چرا اتفاق افتاده است؟
• علل ریشه ای چندگانه مرتبط با سیستم مدیریت چیست؟
• چه کاری به منظور پیشگیری از تکرار یا کاهش ریسك می توان انجام داد؟
ساختار گزارش
1. مقدمه
2. پیش زمینه
3. توالی وقایع و توصیف رویداد
4. یافته ها
5. عوامل علّی
6. علل ریشه‌ای
7. پیشنهادات
8. پیوست ها
بررسی گزارش
تمام اعضای تیم بررسی رویداد، باید قبل از نهایی شدن گزارش آن را بررسی کرده و به توافق برسند. همه محتوای گزارش باید به منظور اطمینان از دقت آن، بررسی شود. بسیاری از شرکت ها یك فرایند تایید گزارش بررسی رویداد دارند.
بخش2:
