بستن

کتابچه درس آموزی از حوادث

پیشگفتار:
علیرغم بهبود و ارتقاء وضعیت ایمنی و بهداشت در محیط های کاری در دهه اخیر، متاسفانه همچنان شاهد مرگ و میر و آسیب های جدی جبران ناپذیر در محیط های کاری هستیم. طبق آمار سازمان بین المللی کار سالانه در سراسر جهان 122 میلیون حادثه (به ازای هر 4 ثانیه یک حادثه) در محیط کار رخ می دهد که از این میان 210000مرگ گزارش شده است. این آمار تکان دهنده اهمیت و ضرورت پیشگیری و تقدم آن بر جبران خسارات را نشان می دهد. آموزش و فرهنگ سازی از طریق انتقال تجربیات به مسئولین و سایر کارکنان و کارگران می تواند نقش بسزایی در ارتقاء سطح دانش و آگاهی آنها در پیشگیری از رخداد حوادث داشته باشد. بر این اساس پس از تشکیل دفترامور بهداشت، ایمنی، محیط زیست و انرژی در وزارت صنعت، معدن و تجارت، به منظور مدیریت هرچه بهتر حوادث راه اندازی سیستم ثبت و گزارش دهی از حوادث HSEE در اولویت برنامه های این دفتر قرار گرفت، گزارش دهی از حوادث در قالب فرم های سه گانه (سه ساعته، سه روزه و سه هفته) در سراسر کشور براساس دستورالعمل ابلاغی جاری و ساری گردید. در سال 23 مجموع 522 فرم گزارش دهی از سراسر کشور به این دفتر ارسال گردید و توسط یک تیم تخصصی ریشه یابی و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. به دلیل شباهت در شکل گیری و علل ریشه ای حوادث، تعداد 38 درس آموزی تهیه گردیده است که در این کتاب بر اساس قالب ساختاری دستورالعمل درس آموزی از حادثه، به توصیف چکونگی رخداد حادثه و علل بوجود آورنده آن، راهکارهای فنی و مهندسی چگونگی پیشگیری از رخداد مجدد آن بیان می شود. امید است مطالب این کتاب برای کارشناسان و کارکنان فعال در عرصه ایمنی و بهداشت مفید و مثمر ثمر واقع شود.

منبع: مدیر کل دفتر بهداشت، ایمنی، محیط زیست و انرژی
 
 
 

نمونه گزارش حادثه

گزارش حادثه آتش سوزی در شرکت  NDF

مطالعه موردی زیر روند کار تحقیق را برای یک واقعه فرضی با استفاده از درخت منطق بر اساس رویکرد سیستم های علت های ریشه ای متعدد توصیف می کند. به عنوان مثال گزارش بررسی رویداد شرح فرآیند کار را دنبال می کند. مثال فقط برای اهداف آموزنده در نظر گرفته شده است؛ شرح تجهیزات فرآیندی و شرایط برای انعکاس شرایط عملیاتی واقعی در نظر گرفته نشده است.

فرآیند کار

در شرکت NDF در سیتی ، ایالت(در این جا مثال از یک منطقه جغرافیایی فرضی است)، در تاریخ 1 آگوست آتش سوزی بزرگی در بخش آماده سازی کاتالیزور رخ داد. آتش سوزی در مخزن شماره 3 در ساعت 11:10 صبح شروع شد. در ادامه در ساعت 11:20 دقیقه صبح مخزن شماره 2 منفجر شد. در نهایت تیم آتش نشانی محلی و نیروهای آتش نشانی کارخانه موفق شدند در ساعت 12:10 ظهر حریق را کنترل و خاموش نمایند. این حادثه منجر به کشته شدن 1 نفر و زخمی شد و پنج نفر از پرسنل شرکت شد.

هنگامی که دسترسی توسط فرمانده حادثه مجاز بود بخش آماده سازی کاتالیزور در برابر ورود افراد غیرمجاز ایمن شد و مدیریت کارخانه برای بحث در مورد انجام اقدامات فوری جلسه ای تشکیل دادند. آنها تصمیم گرفتند برای هدایت تیم تحقیق از یک تحلیلگر ریسک شرکت دعوت کنند. با کمک تحلیلگر ریسک شرکت (با استفاده از کنفرانس تلفنی) مدیریت، تیم بررسی رویداد را انتخاب کرد، این تیم شامل افراد زیر بودند:

·        تحلیلگر ایمنی و ریسک شرکت به عنوان رهبر تیم

·        ناظر مهندسی فرآیند

·        ناظر ایمنی (آموزش دیده و متخصص در زمینه روش های بررسی رویداد سیستم های  چند علته)

·        ناظر تولید کاتالیست

·        اپراتور خارجی

·        سرپرست واحد شماره 1 فرآیند تولید پلی اتیلن

·        سرپرست تعمیر و نگهداری

·        نماینده حقوقی شرکت

نمایندگان OSHA، اداره آتش نشانی محلی و ارزیاب خسارت شرکت بیمه نیز در حال انجام تحقیقات مستقل و موازی بودند.

شما می توانید از بخش زیر این گزارش را به صورت رایگان دریافت کنید. این گزارش توسط صنایع ایمن فراز ارک تهیه شده است.

گزارش حادثه انفجار در فلوریدا

درتاریخ 19 دسامبر 2007 در ساعت 1:33 بامداد یک انفجار بزرگ و حریق حاصله از آن در یک کارخانه تولید مواد شیمیایی در جکسونویلای فلوریدا منجر به کشته شدن 4 کاگر و نابودی آزمایشگاه T2 شد. T2 بود. در این حادثه 32 نفر شامل 4 کارگر و 28 نفر دیگر که در کسب و کارهای اطراف مشغول به فعالیت بودند کشته شدند. آوار و تکه های حاصل از انفجار این راکتور به فواصل بیش از یک مایلی پرتاب شدند و انفجار به ساختمان های موجود در فاصله یک چهارم مایل آسیب وارد کرد.

در 19 دسامبر t2 در حال تولید صد و هفتاد و پنجمین بچ متیل سیکلوپنتادینیل منگنز تری کربنیل (MCMT) بود. در ساعت 1:23 بامداد اپراتورهای موجود در سایت از مالکین شرکت درخواست کردند تا به محل کار باز گردد. بحض برگشت یکی از مالکان به اتاق کنترل رفت و دیگری سعی کرد تا افراد را از محوطه خطر دور کند. در ساعت 1:33 دقیقه راکتور دچار حریقو انفجار شد. در اثر این انفجار دو نفر از افرادی که در اتاق کنترل بودند و دو نفر که در محوطه بودند،  کشته شدند.

CBC در بررسی های خود اظهار کرد یک واکنش گرماده کنترل نشده در اولین مرحله از فرآیند تولید MCMT رخ داده است. CSB دستورالعمل بچ T2 را بررسی کرد تا محتمل ترین سناریوی شکست را تعیین کند. عدم خنک کاری در طول فرآِیند تولید به احتمال زیاد منجر به واکنش کنترل نشده و افزایش فشار و دمای راکتور شده است . فشار باعث انفجار راکتور شده، محتویات راکتور انفجاری معادل 1400 پوند TNT شده است.

CBC موارد زیر را به عنوان علت ریشه ای رخ داد این حادثه شناسایی کرده است:

 عدم شناسایی خطرات مرتبط با واکنش شیمایی کنترل نشده در توسط T2

همچنین CBC علل موثر دیگر را به شرح زیر تشریح کرده است:

1. سیستم خنک کننده به کار رفته در T2 به دلیل عدم وجود افزونگی در طراحی، در معرض خرابی های یک نقطه ای بود (بخشی از سیستم می باشد که در صورت خرابی، کل سیستم را متوقف می کند).

2. سیستم کاهش فشار راکتور MCMT قادر به کاهش فشار نبود.

شما می توانید از این قسمت ویدیوی مربوط به این حادثه را ببینید.

مجموعه درس آموزی از حوادث فرآیندی شرکت های نفتی بین المللی

صنعت نفت از جمله صنایعی است که به دلیل ماهیت و تنوع فعالیتهای آن مستعد وقوع حوادث پرسنلی و فرایندی می باشد. این حوادث برای کارکنان، تاسیسات، سازمان و جامعه ضایعات فراوانی به بار آورده و منجر به تحمیل هزینه های آشکار و پنهان و از دست رفتن سرمایه های فیزیکی و لطمه به اعتبار سازمان می گردد. بروز حوادث حاکی از وجود مشکلات و نقص هایی در سازمان است که درس آموزی از این تجربیات، سازمان را قادر به اتخاذ تصمیم ها و انتخاب های آگاهانه تر در آینده می سازد. لازمه درس آموزی مناسب از حوادث، ایجاد سیستمی نظامند به منظور گزارش دهی و ثبت حوادث اتفاق افتاده، تجزیه و تحلیل دقیق حوادث، اتخاذ تصمیمات و مداخلات و اولویتبندی اقدامات برای پیشگیری از رخداد حوادث مشابه و اجرای مداخلات و پیگیری اثربخشی آنها می باشد. همه فعالیت های فوق بخشی از فرایند درس آموزی از حوادث را تشکیل میدهد که نهایتا درسهای آموخته شده ضمن پیشنهاد تغییرات در طراحی تجهیزات، قوانین و مقررات، دستورالعمل های سازمان باید در سازمان در قالب فرم های درس آموزی جهت آموزش و یادگیری منتشر و به اشتراك گذاشته شده و در حافظه سازمان حفظ و نگهداری شوند.
مرکز ایمنی فرایند شیمیایی (CCPS) 
بخشی از انجمن مهندسین شیمی آمریکا (AICHE) است که بصورت ماهانه نشریه (Beacon) را در خصوص ایمنی فرایند جهت پرسنل تاسیسات عملیاتی منتشر می کند. این نشریه در هر شماره یک حادثه واقعی را تحلیل و دروس فراگرفته از آن و ابزارهای کاربردی جهت پیشگیری از وقوع حوادث مشابه را شرح  می دهد. آرشیو این نشریه از سال 2003 موجود و از طریق وب سایت CCPS به آدرس http://sache.org/beacon/products.asp و 31 زبان زنده دنیا از جمله زبان فارسی قابل دسترسی می باشد.
علاوه بر لینک زیر شما می توانید با مراجعه به سایت مرکز ایمنی فرآیند شیمیایی امریکا و یا سایت HSE وزارت نفت این مجموعه را دانلود کنید.

منبع:اداره کل ایمنی، بهداشت، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت

مجموعه درس آموزی از حوادث

هرساله حوادث شغلی و فرآیندی متعددی در سراسر جهان به وقوع می پیوندند. این حوادث برای صنعت، جامعه، سازمان و کارکنان، ضایعات فراوانی به بار آورده و منجر به از دست رفتن وقت و سرمایه قابل توجهی میشود. صنایع فرایندی شامل نفت، گاز، پالایش و پتروشیمی ازجمله صنایعی میباشند که به دلیل ماهیت و تنوع فعالیت های آن مستعد وقوع حوادث شغلی و فرایندی متنوع بوده و هر ساله حوادث شدیدی در این صنعت به وقوع می پیوندد. ازجمله مهم ترین حوادث صنایع فرایندی در سطح جهان، میتوان به حادثه مجتمع شیمیایی فلیکسبرو در انگلستان، مجتمع شیمیایی پاسادانا در ایالات متحده آمریکا، پایانه LPG مکزیکوسیتی، پالایشگاه فیسین در فرانسه و سکوی تولید نفت پایپر آلفا اشاره نمود. کشور ما هم از این قاعده مستثنی نبوده و هرساله شاهد وقوع حوادث در بخش های مختلف صنعت نفت هستیم. فرایند درس آموزی از حوادث، یکی از فعالیت های مهم در نظام مدیریت HSE است که میتوان از آن برای پیشگیری از وقوع و تکرار حوادث مشابه در بخشهای مختلف صنعت بهره گرفت. این فرایند دارای ارتباط قوی با عملکرد و فرهنگ سازمانی می باشد؛ چرا که دانش به دست آمده در مورد علل حوادث میتواند امکان استقرار اقدامات پیشگیرانه و کنترلی را فراهم نموده و با شناخت الگوهای ذهنی افراد نسبت به سیستم، امکان بهبود رفتار ایمنی جهت کاهش حوادث فرآیندی و شغلی فراهم شود. همچنین داده های قابلیت اطمینان جمع آوری شده در مورد نوع شکست و فرکانس رخدادها، ورودیهای ضروری برای فرآیند تجزیه وتحلیل ریسك و همچنین شاخصهای عملکرد ایمنی را فراهم میکند.
اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت یکی زیر مجموعه های بسیار مهم وزارت نفت ایران می باشد. این مجموعه کتابی با عنوان 50 حادثه، 500 درس را منتشر کرده است. در این کتاب 50 حادثه بررسی شده و اطلاعات بسیار مهمی برای افراد گرد آوری شده است. شما می توانید این کتاب را به طور مستقیم از لینک زیر و یا سایت HSE وزارت نفت دانلود کنید.

منبع:اداره کل ایمنی، بهداشت، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت

گزارش حادثه پلاسکو

در 30 دی 1395 یک حادثه آتش سوزی در ساختمان پلاسکو منجر به شهادت تعدادی از آتش نشانان رشید کشور و داغ دیده شدن هم وطنان عزیزمان گردید، با توجه به ابعاد ملی این حادثه به دستور رئیس جمهور محترم هیات ویژه ای برای تهیه گزارش ملی این حادثه با رویکردی مثتقل علمی و تخصصی همراه با راه حل های کارشناسی تشکیل گردید. این هیات اقدام به بررسی این حادثه نمود و سرانجام گزارش بررسی خود را در قالب یک گزارش منتشر نمودند. مطالعه این گزارش بسیار می تواند برای کارشناسان و متخصصین حوزه HSE مفید واقع شود.

شما می توانید این گزارش را از طریق لینک زیر دانلود کنید.