بستن

بررسی حادثه قطار نیشابور

بزرگ‌ترین سانحه ریلی در ایران انفجار قطار نیشابور است. دومین تراژدی بزرگ در زمستانِ تلخِ ایران؛ اندکی پس از زلزله بم؛ حادثه هولناکی که وسعت ویرانگری آن هیچ نسبتی با میزان پوشش رسانه‌‌ای ‌‌و توجه مسئولان طی این سال‌ها ‌نداشته است.
حادثه دردناک انفجار قطار نیشابور در 29 بهمن ماه سال ۱۳۸۲ رخ داد. این حادثه در نزدیکی ایستگاه خیام در ۱۷ کیلومتری نیشابور اتفاق افتاد که در آن ۳۵۲ نفر کشته و ۴۶۹ نفر زخمی شدند. بسیاری از آتش‌نشانان و نیروهای امدادی، نیروهای دولتی ازجمله فرماندارِ وقت این شهرستان و اهالی محلی کشته و زخمی شدند.
شدت انفجار قطار که معادل ۱۸۰ تن TNT  تخمین زده شده است، به میزانی بود که چندین روستای اطراف آن تخریب شد. این انفجار به حدی قدرتمند بود که ساکنان محلی تصور می‌کردند زمین لرزه باشد و زلزله شناسان ایرانی در زمان انفجار زمین لرزه‌ای به بزرگی ۳٫۶ ریشتر را ثبت کردند. شدت به حدی بود در محل حادثه گودالی عمیق ایجاد شد و آتش بسیاری از افراد را سوزاند. ‌انفجار، چرخ‌های قطار را تا شعاعِ 2 کیلومتری پرتاب و موجِ حاصل از آن، تمام خانه‌ها در روستا‌های اطراف را آوار کرد؛ تا ۲۰ کیلومتری کشته داد و حتی در مشهد، درحالی زلزله‌۵.۳ ریشتری ثبت شد.
چندین روستا بین ۳۰ تا ۱۰۰ درصد تخریب شدند و دو روستای کریم‌آباد و هاشم‌آباد دهنو در نیشابور دچار ۹۰ تا ۱۰۰ درصد خسارت شدند.

شرح حادثه

در ۲۹ بهمن سال ۱۳۸۲ ساعت چهار و ده دقیقه بامداد،  تعداد ۵۱ دستگاه واگن باری به‌طور ناگهانی و بدون داشتن راننده به حرکت درآمدند و طبق شیب، پس از خروج از خط فرعی و قرار گرفتن در مسیر اصلی، ۲۰ کیلومتر را از ایستگاه ابومسلم تا ایستگاه خیام طی کردند.
محتویات واگن ها به شرح زیر بود: 



مسئول ایستگاه بلافاصله بعد از اطلاع از خروج این قطار، قطار مسافربری دیگری را که در جهت مخالف آن در حرکت بود، به خط امن دیگری منتقل می کند تا مانع تصادف آن ها شود.
مسئولان ایستگاه کاشمر خط را آزاد می گذارند به امید آن‌که واگن‌های فراری در سربالایی بعد از کاشمر متوقف خواهند شد، لیکن واگن‌ها بعد از عبور از کاشمر، بلندی مذکور را طی و به سمت ایستگاه خیام سرازیر می‌شوند. 
مسئولان ایستگاه خیام نیز که از فرار واگن‌ها آگاهی یافته بودند، قطار مسافربری دیگری را نیز از سر راه قطار فراری کنار می‌برند. قطار فراری بعد از رسیدن به ایستگاه خیام از خط فوق به مسیر انحرافی رفته و بعد از رها شدن ۴ واگن خالی پیشتاز، مابقی واگن‌ها با شدت تمام از خط خارج و با یکدیگر تصادف کرده و بلافاصله آتش‌سوزی آغاز می‌شود. آتش‌نشان‌ها که از قبل در گذرگاه نیشابور موضع گرفته بوده‌اند، سریعاً در محل حادثه حاضر و مبادرت به اطفاء حریق نموده و پس از چندی خبر پایان آتش‌سوزی را اعلام می‌کنند. 
مسئولان نسبت به تخلیه اهالی روستاهای همجوار و ایجاد دیوار حفاظتی و جلوگیری از ورود افراد غیرمسئول، اقدام می‌کنند.



سپس ۵ واگن آخری که پس از حادثه بر روی ریل متوقف شده بودند از ایستگاه خارج می‌شود. آتش‌سوزی به‌ظاهر مهار شد و از واگن‌ها بخار به هوا می‌رفت و به نظر می‌رسید این بخار مربوط به آب ریخته‌شده روی آتش است. اما گویا با نفوذ آب به داخل مواد، فعل و انفعالات شیمیایی در حال انجام بود تا زمینه‌ساز یک انفجار مهیب گردد؛ ولی کسی این موضوع را تشخیص نداد. پس از خاموش‌شدن آتش عوامل حاضر در صحنه عملیات را پایان‌یافته تلقی کردند و تدابیر امنیتی ایجادشده در صحنه برداشته شد. اما ناگهان انفجار مهیبی صورت‌گرفت.
خانم علیزاده ازساکنان روستا درباره حادثه انفجار قطار درسال 82 می‌گوید: ((صبح خیلی زود بود که ناگهان بلندگوها اعلام کردند اهالی روستا را تخلیه کنند. ما نیز همراه خانواده به سمت شمال روستا حرکت کردیم. هوا خیلی سرد بود، ساعت از ۸ گذشته بود که گفتند‌ خطر رفع شده و می‌توانید برگردید. برگشتیم و روی بهار خواب خانه قدیمی پدرشوهرم ایستاده بودیم که ناگهان صدای خیلی مهیبی همه جا را فرا گرفت. شدت صدا به قدری  بود که تا چند وقت فشار عصبی ناشی از موج آن که در مغزمان پیچیده بود ما را رها‌ نمی‌‌کرد.))
بدون تشخیص منشأ اصلی و نوع مواد در حال احتراق، نیروهای آتش‌نشانی که از مراکز مختلف به آن جا آمده بودند به روش‌های معمولی و استفاده از آب شروع به اطفای حریق کردند.
به ظارهر عملیات اطفاء به خوبی پیش رفته بود و ساعت ۹ صبح از سوی مدیرعامل سازمان آتش‌نشانی و فرمانده عملیات اعلام شد که حریق مهارشده است. از واگن‌ها بخار به هوا می‌رفت و به نظر می‌رسید این بخار مربوط به آب ریخته شده روی آتش است. پس از خاموش شدن آتش عوامل حاضر درصحنه عملیات را پایان‌یافته تلقی کردند و تدابیر امنیتی ایجادشده در محل برداشته شد.
مردم محلی و مسئولان برای تماشا و تشکر از خدمات افراد مشارکت‌کننده در عملیات به محل واگن‌ها نزدیک شدند و در ساعت ۳۷/۹ صبح مواد داخل واگن‌ها منفجر شدند.
منطقه را بحران فراگرفت، قطعات واگن‌ها ازجمله چرخ‌های بسیار سنگین تا فاصله دویست متری محل حادثه پرتاب‌شده بودند. ساختمان ایستگاه راه‌آهن و تعدادی از منازل روستای نزدیک محل آسیب دیدند و تا شعاع بیست کیلومتری محل سانحه موج انفجار صدماتی به دیوارهای منازل روستاییان وارد کرد. حدود ۴۵۰ نفر زخمی شدند و بیش از سیصد نفر از افرادی که نزدیک محل سانحه ازجمله آتش‌نشانان، مسئولان و مردم بودند به طرز فجیعی کشته شدند به‌نحوی‌که شناسایی برخی از آن‌ها امکان‌پذیر نبود.
به نقل از خانم علیزاده از ساکنین وقت روستا: ((همان طور که فریاد می‌زدیم و می‌دویدیم‌قطعات آجر و سنگ و آهن و ریل و تکه های قطار که خیلی داغ بود از آسمان در حال باریدن‌بود‌‌ و از روی سرمان عبور می‌کرد یا کنارمان می‌افتاد. حرارت این قطعات خیلی زیاد بود به طوری که صورت و بدن را می‌سوزاند. برای دقایقی بارش این اجسام ادامه داشت و به هر سمتی فرار می‌کردیم باز هم برسرمان فرود می‌آمد.‌ نمی‌‌دانستیم ‌چه کار باید بکنیم.))
یکی دیگر از روستاییان اینگونه نقل می کند: (( در زمان انفجار همراه با برادرم بالای پل راه آهن بودیم. برادرم گفت می‌روم ماموران را بیاورم تا وضعیت خانه مان را که در آتش سوزی صدمه دیده بود صورت جلسه کنند. هنوز ۲۰‌متر از من‌فاصله نگرفته بود که‌ انفجار صورت گرفت. موج انفجار به فاصله خیلی زیادی مرا پرت کرد. افراد و اشیای زیادی در هوا معلق بودند. وقتی از جایم بلند شدم هیچ‌کس در آن جا زنده نمانده بود.اجساد تکه تکه شده و همه عریان در بیابان افتاده بودند. سرم را به سمت خانه‌ها ‌چرخاندم، هیچ خانه‌‌ای باقی نمانده بود. پرده های هر دو گوشم آسیب دید و بدنم‌جراحت برداشت. من را به بیمارستان بردند و وقتی برگشتم تمام‌خانواده ام‌فوت شده و آن‌ها ‌را دفن کرده بودند.))


علل حادثه

در بارگیری قطار نیشابور به مقررات جهانی توجه نشده بود
ابتدا همه فکر می کردند حادثه عمدی و ناشی از خرابکاری است اما در بررسی به عمل آمده از سوی کمیسیون فنی بررسی سوانح راه آهن این احتمال رد شد و در نهایت علت فرار واگن ها این چنین اعلام شد:
1- نبستن ترمز دستی به طور صحیح
2- سهل انگاری در خصوص سوارکردن کفش خط و عدم نظارت دقیق از سوی رئیس قطار
3- شیب تند و غیر استاندارد راه آهن
4- عمر بالای 40 سال قطار و فرسودگی واگن ها 
ناصر رهبر با تأکید بر این که قطار بار زیادی حمل می‌کرده و سنگین بوده گفت: آن چیزی که ما مطلع شدیم، این است که؛
• مسئول مربوطه در ایستگاه ابومسلم ترمزهای قطار را به درستی قرار نداده بود، ایستگاه نیز در سرازیری بوده و به علت سنگینی واگن‌ها به حرکت در آمده است؛ لذا ضعف سیستم ایمنی قطار، کم‌توجهی و خطای انسانی موجب فرار واگن‌ها شده است. 
• مسئولین مربوطه در ادامه موفق به متوقف کردن قطار نشده و امید داشتند که قطار بعد از کاشمر در سربالایی متوقف شود، اما قطار به علت سرعت بالا این نقطه را رد کرده و به سمت تهران در حرکت بوده است که مسئولین تصمیم می‌گیرند که قطار را در ایستگاه خیام نیشابور از ریل خارج کنند.
• خطای دیگری که به جز موضوع حرکت قطار در این حادثه رخ می‌دهد، موضوع بارگیری این مواد است که به شکلی غیرمجاز و برخلاف قوانین و توافق‌نامه‌های جهانی RID انجام شده است. در واقع این مواد نباید کنار هم در یک قطار حمل می‌شده است.
این حادثه بسیار دردناک تلفیقی از ضعف سیستم ایمنی  قطار و خطای انسانی مسئولین وقت بود و پیامد های هولناک زیادی را برجای گذاشت. برای تمام بازماندگان آن طلب صبر داریم و امید است که دیگر شاهد چنین حوادث تلخی نباشیم و از نکاتش درس بگیریم تا خدای ناکرده نظاره گر تکرار حوادث مشابه آن نباشیم.

درس آموزی از حوادث بین المللی

بررسی تصادفات جزء حیاتی یک سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت است. سازمان ها با یادگیری از حوادث و خسارات مشابه، می توانند علل اصلی حوادث را شناسایی کرده، اقدامات اصلاحی را اجرا کنند و از وقوع حوادث آینده جلوگیری کنند.
در این بخش با گردآوری برخی حوادث بین المللی از منابع مختلف به بررسی آن ها خواهیم پرداخت. 

1- بررسی حادثه مخلوط شدن دو مواد شیمیایی ناسازگار

بررسی حوادث کتاب درس آموزی حوادث

علیرغم بهبود و ارتقاء وضعیت ایمنی و بهداشت در محیط های کاری در دهه اخیر، متاسفانه همچنان شاهد مرگ و میر و آسیب های جدی جبران ناپذیر در محیط های کاری هستیم. طبق آمار سازمان بین المللی کار سالانه در سراسر جهان 122 میلیون حادثه (به ازای هر 4 ثانیه یک حادثه) در محیط کار رخ می دهد که از این میان 212222 مرگ گزارش شده است. این آمار تکان دهنده اهمیت و ضرورت پیشگیری و تقدم آن بر جبران خسارات را نشان می دهد. آموزش و فرهنگ سازی از طریق انتقال تجربیات به مسئولین و سایر کارکنان و کارگران می تواند نقش بسزایی در ارتقاء سطح دانش و آگاهی آن ها در پیشگیری از رخداد حوادث داشته باشد. کتاب درس آموزی حوادث که توسط دفتر امور بهداشت، ایمنی، محیط زیست و انرژی وزارت صنعت، معدن و تجارت تهیه و تدوین شده است، به بررسی حوادث رخداده در کشور می پردازد و علل وقوع و راه های پیشگیری از این حوادث را بیان میکند. 
در این صفحه ما حوادث این کتاب را به منظور آشنایی با علل حوادث رخ داده و یادگیری از حوادث در اختیار شما عزیزان قرار داده ایم. با کلیک برروی گزینه مورد نظر میتوانید فایل حادثه را دریافت نمایید. 

بررسی حوادث:

1- بررسی حادثه آتش سوزی در کارخانه ساخت مواد و محصولات شیمیایی
2- بررسی حادثه آتش سوزی در کارخانه ساخت مواد شوینده
3- بررسی حادثه انفجار معدن گرافیت
4- بررسی حادثه سقوط بار از لیفتراک بر روی راننده
 
 

حادثه معدن مونونگاه

مونونگاه مرگبار ترین فاجعه معدن در تاریخ ایالات متحده آمریکا

در 6 دسامبر 1907، یک انفجار مهیب در معادن شماره 6 و 8 شرکت زغال سنگ فیرمونت در مونونگاه، شهرستان ماریون رخ داد. انفجار قدرتمندی که زمین را تکان داد و چندین مایل دورتر شنیده شد، حداقل 362 مرد را کشت و آن را به بدترین فاجعه معدن در تاریخ ایالات متحده تبدیل کرد. اگرچه محققین هرگز به طور قطعی علت را مشخص نکردند، اما به این نتیجه رسیدند که خرابی قطار زیرزمینی، عملیات انفجار نادرست، یا یک لامپ شعله باز باعث ایجاد اشتعال و تجمع گرد و غبار و گاز شده و در نتیجه باعث انفجار مهیب شده است.
بسیاری از مردانی که در این دو معدن کار می‌کردند، مهاجر بودند، به ویژه از ایتالیا، مجارستان و روسیه. از آنجایی که در آن زمان هیچ امدادگر آموزش دیده ای وجود نداشت، معدنچیانی از پنسیلوانیا، مریلند و اوهایو که بسیاری از آن ها نیز از هموطنان مهاجر بودند، برای کمک به مونونگاه شتافتند. با کنار گذاشتن رقابت‌های قومیتی، این گروه‌های نجات از میان 700 هکتار زیرزمین، با مبارزه با آتش‌سوزی و گازهای مرگبار و انفجار با کلنگ و بیل عبور کردند. در نهایت، اجساد مثله شده مردان و پسران، برخی حتی هشت ساله، از قتل عام بیرون کشیده شدند. تعداد واقعی تلفات به طور قابل ملاحظه ای بیشتر تخمین زده شده است زیرا سیستم شناسایی معدن در انفجار از بین رفته بود.
در اولین هفته‌های پس از انفجار در مونونگاه، سه فاجعه بزرگ دیگر در معدن رخ داد که باعث شد آخرین ماه سال 1907 به «دسامبر سیاه» معروف شود. با وجود چنین حوادث هولناکی، مسبب بسیاری از عملیات های معدنی، از جمله مونونگاه، نادیده گرفتن احتیاط های ایمنی شناخته شده، استفاده از شمع های باز به جای لامپ های محافظ، استفاده از دینامیت ارزان قیمت به جای مواد منفجره قابل کنترل و حذف آزمایش هایی که گاز متان را تشخیص می داد، از جمله این موارد است. 
در نتیجه نارضایتی ملی پس از مونونگاه و سایر بلایای معدنی، کنگره اصلاحات اساسی را آغاز کرد. در سال 1908، رئیس جمهور تئودور روزولت از تشکیل یک آژانس فدرال برای بررسی حوادث معدن، آموزش پیشگیری از حوادث و انجام تحقیقات ایمنی معدن حمایت کرد. دو سال بعد اداره معادن تشکیل شد.
در سال 2009، پس از حمایت سناتورهای برد و راکفلر، قطعنامه 337 سنا، 6 دسامبر را به عنوان "روز ملی معدنچیان" تعیین کرد.


شرح فاجعه 

در روز جمعه، 6 دسامبر 1907، رسماً 420 مرد در دو معدن شماره 6 و 8 مونونگاه حضور داشتند، اگرچه تعداد واقعی بسیار بیشتر بود، زیرا کارگران اغلب فرزندان و سایر بستگان خود را برای کمک به معدن می بردند. در ساعت 10:28 صبح، انفجاری در یک بخش معدن رخ داد و به دنبال آن انفجاری بزرگتر در منطقه دیگری رخ داد که بلافاصله بیشتر افراد داخل معدن را کشت. این انفجار هم به معدن و هم به سطح زمین خسارت زیادی وارد کرد. سیستم های تهویه لازم برای تامین هوای تازه به معدن، همراه با بسیاری از واگن های ریلی و سایر تجهیزات از بین رفت. ورودی و فن تهویه معدن شماره 8 تخریب شد، اما به شماره 6 آسیب کمی وارد کرد. 
در داخل معدن، الوارهای نگهدارنده سقف منفجر شدند، که با ریزش سقف مشکلات بیشتری ایجاد کرد. علت رسمی انفجار مشخص نشد، اما بازرسان در آن زمان بر این باور بودند که یک جرقه الکتریکی یا یکی از لامپ‌های شعله باز معدنچیان باعث مشتعل شدن غبار زغال سنگ یا گاز متان شده است. 
بدترین انفجار در معدن شماره 8 رخ داد و شدت آن به حدی بود که سقف بتنی موتورخانه تکه تکه شد. قربانیان به طور ناگهانی جان خود را از دست دادند. هنگامی که انفجار همراه با انتشار گازهای مرگبار رخ داد، بسیاری در موقعیت هایی که در آن قرار داشتند، نشسته بودند و از دنیا رفتند. صحنه های اجساد در حین کار نجات تا حد زیادی رقت انگیز بود.
برای چندین روز زنان دیوانه وار جمع شده بودند و فریادهای عذاب آن ها کافی بود تا سخت ترین قلب ها را به ترحم بکشاند. مادران، همسران و خواهران غمگین منتظر بودند و تماشا می کردند و گریه می کردند. برخی دعا می خواندند، برخی آواز می خواندند، و برخی در غم و اندوه بسیار، هیستریک می شدند و می خندیدند.

علل فاجعه

این معادن به طور کلی مجهزترین معادن در ایالت در نظر گرفته می شدند. فن شماره 8 در هر دقیقه 240000 فوت هوا را وارد معدن می کرد و فن شماره 6 ظرفیت 200000 فوت در دقیقه را داشت. یک بازرس دولتی معدن، آقای لارو، اندکی قبل از فاجعه آن ها را بازرسی کرده و از وضعیت آن ها ابراز خرسندی کرده بود. در زمان بازرسی وی در شماره 8 هیچ اثری از گاز یا گرد و غبار وجود نداشت و در شماره 6 تنها اثری خفیف از گرد و غبار مشاهده شده بود.
تئوری ها و توضیحات زیادی ارائه شده است که کم و بیش بر اساس واقعیت ها ثابت شده است. گزارش بازرسان ایالت اوهایو بیان می‌کند که هیچ بازمانده‌ای وجود ندارد که به طور قابل اتکا اطلاعاتی در مورد وضعیت معدن یا نقص تهویه در محل کار معدن، یا خطراتی که در صبح انفجار وجود داشت، ارائه کند. با این حال، با توجه به داده‌های موجود، بازرسان اوهایو معتقدند که فاجعه ناشی از انفجار یک گلوله منفجر شده است. اگرچه آن ها اظهار می کنند که انفجار احتمالاً می تواند ناشی از تجمع غبار زغال سنگ باشد. بازرسان ویرجینیای غربی در گزارش خود به عنوان نتیجه گیری خود اعلام کردند که انفجار ناشی از تجمع گرد و غبار بوده و توصیه می کنند که آبپاشی به عنوان وسیله ای برای به حداقل رساندن احتمال وقوع فجایع مشابه در آینده باشد.
نظری که توسط بازرس ارشد معدن جیمز دبلیو پال مطرح شد مبنی بر اینکه انفجار ناشی از "یک گلوله دمنده که گرد و غبار را ملتهب می کند" بوده است، عملاً با حکم هیئت منصفه پزشکی قانونی تایید شد.

عملیات امداد و نجات

اولین امدادگران داوطلب بیست و پنج دقیقه پس از انفجار اولیه وارد دو معدن شدند. بزرگترین تهدید برای امدادگران، بخارات، به ویژه نم سیاه و نم سفید بود. از بین رفتن دستگاه تهویه در آن زمان، ورود اکسیژن به این مناطق را غیرممکن می کرد.
مشکلات دود سمی با آسیب زیرساختی ناشی از انفجار اولیه تشدید شد. معدن ها برای جلوگیری از تجمع گاز سمی به فن های تهویه بزرگ نیاز داشتند و انفجار در مونونگاه تمام تجهیزات تهویه معدن شماره 8 را از بین برد و فن در شماره 8 را از کار انداخت. امدادگران در نهایت توانستند فن شماره 6 را دوباره وصل کنند، اما ناتوانی در پاکسازی معدن از گازها باعث تاخیر بیشتر و پیچیده شدن تلاش های نجات و بازیابی شد.
امدادگران تنها می توانستند هر بار 15 دقیقه در معدن بمانند. در تلاشی بیهوده برای محافظت از خود، برخی از معدنچیان سعی می کردند صورت خود را با ژاکت یا تکه های پارچه بپوشانند، در حالی که این ممکن بود بتواند ذرات معلق را فیلتر کند، اما نمی توانست از معدنچیان در یک محیط بدون اکسیژن محافظت کند. 
یک معدنچی لهستانی نجات یافت و چهار معدنچی ایتالیایی فرار کردند. آمار رسمی کشته شدگان به 362 نفر رسید که 171 نفر از آن ها مهاجر ایتالیایی بودند. سایر قربانیان این فاجعه شامل روس ها، یونانی ها و کارگران مهاجر اتریش مجارستان بودند. 216 زن بیوه شدند و معدنچیان 475 کودک را به جای گذاشتند که 31 نفر دیگر پس از فاجعه متولد شدند. .
درخواست کمک مالی برای ادامه کار امدادرسانی در میان خانواده های قربانیان با واکنش سریع مواجه شد. جلسات دسته جمعی در تعدادی از شهرهای سراسر ایالت برگزار شد که در آن کمک های سخاوتمندانه ای انجام شد. و بسیاری از جوامع برادر و خیرخواه و برخی از روزنامه ها نیز در کار جمع آوری سرمایه کمک می کردند. 

پیامد های فاجعه مونونگاه

اگرچه تحقیقات بعدی نتوانست علت واقعی انفجارها را کشف کند، اما شدت فاجعه باعث اعتراض عمومی به نفع قوانین ایمنی قوی‌تر و نظارت عمومی بر معادن شد. یکی از ویژگی های قابل توجه مجتمع معدنی مونونگاه این بود که معادن شماره 6 و 8 توسط یک شفت به هم متصل بودند تا به هر دو معدن اجازه تهویه از یک ورودی داده شود. این امر باعث می شد که در صورت بروز حادثه، افراد در هر دو معدن در معرض خطر قرار گیرند. حتی پس از آشکار شدن این نقص زیرساختی، شرکت زغال سنگ فیرمونت این دو معدن را جدا نکرد. مشکلات دیگر شامل عدم استفاده از تجهیزات مکانیکی و الکتریکی و عدم آبرسانی کافی به مسیرهای حمل و نقل به منظور ته نشینی گرد و غبار یا نصب سیستم های حذف گرد و غبار مناسب تر بود.
در نتیجه، مردم خواستار نظارت بیشتر برای کمک به تنظیم معادن شدند. کنگره در سال 1910 دفتر معادن ایالات متحده را با هدف بررسی و بازرسی معادن برای کاهش انفجار و محدود کردن اتلاف منابع انسانی و طبیعی ایجاد کرد. علاوه بر این، اداره معادن افسرانی را استخدام کرد که به آموزش خدمه معدن، ارائه خدمات نجات و بررسی بلایا می‌پردازند. 

مطالب مرتبط
بررسی حادثه کانال لاو
بررسی حادثه بوپال هند
 

بررسی حادثه کانال لاو

کانال عشق، یک تراژدی سمی

کانال لاو (Love Canal)، محله ای در آبشار نیاگارا، نیویورک، در ایالات متحده است که محل بدترین فاجعه زیست محیطی مربوط به زباله های شیمیایی در تاریخ ایالات متحده است. نکته بدتر این است که نمی توان آن را به عنوان یک رویداد غیرقابل تکرار در نظر گرفت، چراکه ممکن است دوباره اتفاق بیفتد مگر اینکه ما به سرعت برای جلوگیری از چنین فجایعی اقدام کنیم.
منطقه Love Canal در اصل محل یک کانال متروکه بود که به محل تخلیه نزدیک به 22000 تن زباله های شیمیایی (شامل بی فنیل های پلی کلره، دیوکسین و آفت کش ها) تبدیل شد که توسط Hooker Chemicals and Plastics در دهه های 1940 و1950 تولید می شد. در سال 1978، مقامات ایالتی نشت مواد شیمیایی سمی را از زیر زمین به زیرزمین خانه‌های این منطقه شناسایی کردند. 
بررسی‌های بعدی میزان آسیب‌های کروموزومی غیرطبیعی را در میان ساکنان منطقه نشان داد که احتمالاً ناشی از مواجهه طولانی‌مدت آن ها با زباله‌های شیمیایی سمی است. سپس بخش زیادی از کانال لاو تخلیه شد، زمین متروکه توسط ایالت نیویورک خریداری شد. دور کانال درپوش و حصار کشیده شد و ساختمان های اطراف آن با خاک یکسان شد. پس از طولانی شدن دعوی قضایی، 1300 نفر از ساکنان سابق کانال لاو با 20،000،000 دلار دعاوی خود علیه شرکت شیمیایی Occidental که در اواخر دهه 1960 هوکر را تصرف کرده بود، موافقت کردند.
در اوایل دهه 1990، ایالت نیویورک به پاکسازی خود پایان داد و بخش‌هایی از منطقه کانال لاو را برای زندگی امن اعلام کرد. منطقه شمال محل تخلیه به روستای بلک کریک تغییر نام داد و ایالت شروع به حراج خانه‌ها در آنجا کرد. در سال 1994 Occidental موافقت کرد که 98 میلیون دلار به نیویورک بپردازد تا کمک ایالت به پاکسازی کانال لاو را جبران کند. سال بعد، شرکت با دولت فدرال نیز تسویه حساب کرد و با پرداخت 120 میلیون دلار طی سه سال موافقت کرد.

تاریخچه احداث کانال لاو

این یک طنز تلخ است که کانال لاو در ابتدا قرار بود یک جامعه رویایی باشد و آن رؤیا متعلق به مردی بود که زمین سه بلوکی در لبه شرقی آبشار نیاگارا، نیویورک، به اسم او نامگذاری شد(ویلیام تی لاو William .T Love).
کانال لاو از رودخانه نیاگارا در حدود چهار مایلی جنوب آبشار نیاگارا منشعب می شود. همچنین نام محله ای با وسعت 15 هکتاری (تقریباً 15 متر عرض، 3 تا 12 متر عمق و 1600 متر طول) با حدود 800 خانه تک خانواده است که مستقیماً در مجاورت کانال ساخته شده است. 
در 1890 تی لاو احساس می‌کرد که با حفر یک کانال کوتاه بین رودخانه‌های بالا و پایین نیاگارا، می‌توان برق ارزان‌قیمتی برای سوخت صنعت و خانه‌های شهر نمونه او تولید کرد. اما با وجود پشتوانه قابل توجه، پروژه Love رونق خود را از دست داد. 
در سال 1910، این رویا از بین رفت. تنها چیزی که باقی مانده بود، خندقی جزئی بود که ساخت کانال در آن آغاز شده بود.
در دهه 1920 بذر یک کابوس واقعی کاشته شد. این کانال به محل تخلیه مواد شیمیایی شهری و صنعتی تبدیل شد. البته محل دفن زباله می تواند یک روش قابل قبول زیست محیطی برای دفع زباله های خطرناک باشد، با این فرض که به درستی مکان یابی، مدیریت و تنظیم شده باشند. کانال لاو همیشه به عنوان یک نمونه تاریخی کامل برای عدم اجرای چنین عملیاتی باقی خواهد ماند.

شرح حادثه

کانال لاو که در دهه 1890 برای تولید نیروی برق آبی حفر شد، قبل از اینکه واقعاً برق تولید کند با وجود پشتوانه قابل توجه، پروژه Love قادر به تحمل نوسانات در اقتصاد نبود و با کشف نیکولا تسلا در خصوص انتقال اقتصادی الکتریسیته با استفاده از جریان متناوب در مسافت های زیاد، رونق خود را از دست داد، رها شد و برای چندین دهه به جز برای شنا توسط ساکنان محلی، بدون استفاده ماند.
در دهه 1920 آبشار نیاگارا شروع به ریختن زباله های شهری به کانال لاو کرد و در دهه 1940 ارتش ایالات متحده زباله های جنگ جهانی دوم، از جمله زباله های ناشی از تلاش برای ساخت بمب هسته ای را در آنجا ریخت. 
شرکت الکتروشیمیایی هوکر (اکنون شرکت شیمیایی غربی یا OXY) زمین را در سال 1942 خریداری کرد و آن را با خاک رس پوشاند. سپس، شرکت حدود 21000 تن ضایعات شیمیایی خطرناک از جمله مواد سرطان‌زا بنزن، دیوکسین و PCB را در بشکه‌های فلزی بزرگ در کانال لاو قرار داد و آن ها را با خاک رس بیشتری پوشاند. 
در سال 1953، هوکر زمین را به ارزش 1 دلار به هیئت آموزش آبشار نیاگارا (NFBE) فروخت و بندی در قرارداد فروش گنجانده شده است که هم کاربری زمین (پر از زباله های شیمیایی) را توصیف می کند و هم آن ها را از هرگونه ادعای خسارت آتی ناشی از زباله های دفن شده مبرا می کند. هیئت مدیره مدرسه به سرعت یک مدرسه دولتی در این مکان ساخت و زمین های اطراف را برای یک پروژه مسکونی فروخت که حدود 200 خانه در کناره کانال و 1000 خانه دیگر در محله ساخته شد. 
در حین ساخت، درپوش سفالی و دیواره های کانال شکسته شد و به برخی از بشکه های فلزی آسیب رساند. در نهایت، زباله های شیمیایی به زیرزمین های مردم نفوذ کردند و بشکه های فلزی به سطح زمین رسیدند. درختان و باغ ها شروع به خشک شدن کردند. لاستیک های دوچرخه و کف لاستیکی کفش های بچه گانه در گودال های شمیایی متلاشی شده است.
از دهه 1950 تا اواخر دهه 1970، ساکنان بارها از بوها و مواد عجیبی که در حیاط خانه هایشان ظاهر می شد شکایت داشتند. ماموران شهرداری منطقه را بررسی کردند، اما برای حل مشکل اقدامی نکردند. گفته می شود ساکنان محلی مشکلات بهداشتی عمده ای از جمله میزان بالای سقط جنین، نقایص مادرزادی و آسیب کروموزومی را تجربه کرده اند، اما مطالعات اداره بهداشت ایالت نیویورک این موضوع را رد کرد. 
در اواخر سال 1977، در پاسخ به شکایات ساکنان خانه‌های مجاور محل دفن زباله Love Canal، EPA و NYSDEC شروع به بررسی آب‌های زیرزمینی در منطقه و همچنین آلودگی هوای داخل خانه و آب چاه‌ها در محل‌های مختلف مسکونی کردند.
در آگوست 1978، رئیس جمهور جیمی کارتر، پس از اطلاع از نگرانی های مسکونی، اولین مورد از دو اعلامیه اضطراری را در مورد کانال لاو صادر کرد. اولین اعلامیه اضطراری بودجه فدرال را برای کارهای اصلاحی برای مهار زباله های شیمیایی در کانال لاو و کمک به NYS در جابه‌جایی ساکنان خانه ها در اطراف محل دفن زباله فراهم کرد. کار اصلاح اندکی پس از آن آغاز شد.
در 21 مه 1980، رئیس جمهور کارتر دومین اعلامیه اضطراری را صادر کرد که به طور خاص منطقه اضطراری کانال لاو یا EDA را ایجاد کرد، یک محله تقریباً 350 هکتاری در اطراف محل دفن زباله. اعلامیه دوم 20 میلیون دلار از بودجه فدرال را برای خرید خانه هایی با وجوه مشابه NYS مجاز کرد. EDA در نهایت به هفت منطقه مجزا در اطراف محل دفن زباله تقسیم شد که در نهایت از نظر قابلیت سکونت مورد ارزیابی قرار گرفت. آژانس مدیریت اضطراری فدرال (FEMA) خرید ملک را مدیریت کرد، بودجه پرداخت کرد و صدها خانواده آسیب دیده را جابه‌جا کرد. NYS و آژانس احیای منطقه Love Canal (LCARA) و FEMA برای دستیابی به این هدف عظیم با یکدیگر همکاری کردند. همه به جز چند خانواده تخلیه شدند و در سال 1982 خانه های آن ها تخریب شد.
در نتیجه دو اعلامیه ریاست جمهوری، تقریباً 950 خانواده از بیش از 1050 خانواده (مشخص شده در دو اعلامیه اضطراری) در EDA از منطقه اطراف محل دفن زباله کانال لاو تخلیه شدند. برخی از خانواده‌های داخل EDA انتخاب کردند که بمانند و از آن جا نقل مکان نکنند. این خانواده ها اجازه ماندن داشتند.
شدت آلودگی منطقه در نهایت منجر به ایجاد قوانین فدرال برای مدیریت دفع زباله های خطرناک در سراسر کشور شد. این قانون، قانون پاسخگویی، جبران خسارت و مسئولیت جامع زیست محیطی (CERCLA) در سال 1980 عنوان شد. 
حادثه کانال لاو به عنوان نمادی از زباله های شیمیایی که به درستی ذخیره نشده بودند تبدیل شد. 


برای پاکسازی کانال لاو چه اقدامات قانونی انجام شد؟

پاکسازی کانال لاو، که توسط Superfund صورت گرفت و در سال 2004 به طور کامل به پایان رسید، شامل حذف خاک آلوده، نصب لوله های زهکشی برای جذب آب های زیرزمینی آلوده برای تصفیه، و پوشاندن آن با خاک رس و پلاستیک بود. 
در سپتامبر 1983، به دنبال اقدامات اولیه برای حفاظت از سلامت انسان و محیط زیست و همچنین تحقیقات بیشتر، EPA منطقه کانال لاو را در فهرست اولویت های ملی  (NPL) برنامه Superfund قرار داد.
در سال 1986، اصلاحاتی در قانون Superfund، یعنی قانون اصلاحات صورت گرفت و مجوز مجدد Superfund در سال 1986  (SARA)به تصویب رسید. بخش 312 SARA، به طور خاص، اداره حفاظت از محیط زیست را موظف کرد که اکتساب اموال و تحقیقات مربوط به سکونت مرتبط با کانال لاو EDA را مدیریت کند.
در سال 1988، EPA مطالعه سکونت پذیری کانال لاو EDA (یک مطالعه جامع از EDA و سایر مناطق در داخل و نزدیک آبشار نیاگارا) را منتشر کرد. این مطالعه پنج ساله برای ارزیابی اینکه آیا مناطق مسکونی در EDA در مقایسه با سطوح آلودگی برای سکونت مناسب مناسب هستند یا خیر، انجام شد. 
بر اساس نتایج مطالعه زیست‌پذیری EPA، کمیسر NYSDOH تصمیمی در مورد قابلیت سکونت برای کانال لاو EDA صادر کرد که به این نتیجه رسید که؛ 
1. مناطق تعیین‌شده به عنوان 1-3 EDA برای سکونت بدون اصلاح مناسب نیستند اما می‌توان از آن ها برای مقاصد تجاری یا صنعتی استفاده کرد. 
2. مناطق تعیین شده به عنوان 4-7 EDA قابل سکونت بوده و می توانند برای مقاصد مسکونی استفاده شوند.
در طول سال ها، کارهای اصلاحی و تصمیمات مربوط به سکونت در چندین مرحله با تمرکز بر مهار محل دفن زباله با جمع آوری، تصفیه و دفع شیرابه مورد توجه قرار گرفت. حفاری و تصفیه فاضلاب و رسوبات رود و سایر ضایعات. پاکسازی خاک مدرسه خیابان 93، خرید، نگهداری و بازسازی املاک مسکونی و تجاری؛ و سایر اقدامات پاکسازی کوتاه مدت.
در سال 1999، EPA و NYSDEC کار ساخت و ساز اصلاحی خود را تکمیل کردند. در سال 2004، EPA کانال را از NPL حذف کرد. در نتیجه تمام اقدامات پاکسازی آژانس ها، منطقه کانال لاو دیگر تهدیدی برای سلامت انسان و محیط زیست ایجاد نمی کند. 
در نتیجه تلاش‌های مجدد آژانس احیای کانال عشق (LCARA)، صاحبان خانه‌های جدید به مناطق قابل سکونت کانال نقل مکان کرده‌اند. بیش از 260 خانه متروکه قبلی در منطقه آسیب دیده بازسازی شدند و به ساکنان جدید فروخته شدند و یک محله جدید قابل دوام ایجاد کردند.

اقدامات زیست محیطی برای پاکسازی کانال از آلودگی

1- اقدامات اولیه 
در سال 1978، NYSDEC سیستمی را برای جمع آوری شیرابه از کانال، نصب کرد. محل دفن زباله سرپوشیده و فنس کشی شد و تصفیه خانه شیرابه احداث شد. در سال 1981، EPA حصاری در اطراف بلک کریک نصب کرد و مطالعات زیست محیطی را انجام داد.
2- مهار محل دفن زباله
در سال 1982، EPA با نصب یک زهکش مانع و یک سیستم جمع آوری شیرابه، راه حلی را برای مهار محل دفن زباله انتخاب کرد. 
• پوشاندن درپوش موقت سفالی با مواد مصنوعی برای جلوگیری از تماس باران با زباله های مدفون. 
• تخریب خانه های آلوده در کنار محل دفن زباله و مدرسه مجاور
• انجام مطالعات برای تعیین بهترین راه برای ادامه پاکسازی بیشتر منطقه 
• نظارت برای اطمینان از اثربخشی فعالیت های پاکسازی.
در سال 1985، NYSDEC درپوش 40 هکتاری را نصب کرد و سیستم جمع آوری و تصفیه شیرابه را بهبود بخشید، از جمله ساخت یک مرکز جدید تصفیه شیرابه.
3- فاضلاب ها و رود ها 
در می 1985، EPA راه حلی را برای اصلاح فاضلاب ها و رود ها اجرا کرد که شامل؛
• تمیز کردن هیدرولیکی فاضلاب ها
• حذف و دفع رسوبات آلوده
• بازرسی فاضلاب از نظر عیوب که می تواند به آلاینده ها اجازه جابه‌جایی دهد.
• محدود کردن دسترسی، لایروبی و تمیز کردن هیدرولیکی آبریزهای بلک کریک
• برداشتن و ذخیره رسوبات آلوده از نهر بلک و برگلتز
در سال 1986، NYSDEC، 62000 فوت خطی را پاکسازی کرد. فاضلاب های 6000 فوت اضافی در سال 1987 پاکسازی شد. در سال 1989، رسوبات از نهر بلک و نهر برگولتز لایروبی شد. 

تصفیه حرارتی رسوبات فاضلاب و نهرها

در اکتبر 1987، EPA راه حلی را برای رسیدگی به تخریب و دفع رسوبات آلوده به دیوکسین از فاضلاب ها و رود ها انتخاب کرد که شامل؛
• ساخت و ساز در کانال برای آبگیری و مهار رسوبات
• ساخت یک مرکز جداگانه برای تصفیه آلاینده های آبگیری با استفاده از تخریب حرارتی در دمای بالا 
• عملیات حرارتی باقیمانده های ذخیره شده در کانال از تاسیسات تصفیه شیرابه و سایر مواد زائد
• دفع هر گونه باقیمانده غیرخطرناک از عملیات حرارتی یا فرآیند سوزاندن در محل.
 EPA اصلاحات خود را در سال 1989 به روز کرد که عملیات حرارتی رسوبات و سایر ضایعات اصلاحی در تاسیسات OXY به جای در کانال باشد. EPA مجدداً در سال 1996 اصلاحات خود را به روز کرد. سومین آپدیت EPA در سال 1998 بود. حمل و نقل فاضلاب و رسوبات رود و سایر مواد زائد خارج از کانال برای دفع نهایی در مارس 2000 به پایان رسید.


مدرسه خیابان 93

 ROD 1988 EPA راه حلی را برای مدرسه خیابان 93 انتخاب کرد که شامل حفاری حدود 7500 یارد مکعب خاک آلوده در کنار مدرسه و به دنبال آن انجماد و تثبیت در محل بود. در می 1991، اصلاحیه 1988 اجرا شد؛ حفاری و دفع خاک های آلوده خارج از محل می باشد. این اقدام اصلاحی در سپتامبر 1992 تکمیل شد. LCARA بعداً ملک مدرسه خیابان 93 را خریداری کرد. متعاقبا، LCARA ساختمان مدرسه خیابان 93 را تخریب کرد تا زمین را به بهترین شکل استفاده خود برگرداند.
جبران خسارات
در سال 1995، ) Occidental Chemicalنام مدرن (Hooker Chemical 102 میلیون دلار به Superfund برای پاکسازی و 27 میلیون دلار به انجمن مدیریت اضطراری فدرال برای جابه‌جایی بیش از 1000 خانواده پرداخت کرد. 
ایالت نیویورک 98 میلیون دلار به EPA و دولت ایالات متحده 8 میلیون دلار برای آلودگی توسط ارتش پرداخت کرد. کل هزینه پاکسازی 275 میلیون دلار برآورد شد. 
فاجعه کانال عشق به ایجاد Superfund کمک کرد که ده‌ها هزار سایت زباله خطرناک را در ایالات متحده تجزیه و تحلیل کرده و صدها مورد از بدترین آن ها را پاکسازی کرده است. با این وجود، بیش از 1000 محل عمده زباله خطرناک با خطر قابل توجهی برای سلامت انسان یا محیط زیست هنوز در مرحله پاکسازی هستند.

 وضعیت فعلی کانال چگونه است؟

تمام اقدامات اصلاحی در منطقه کانال لاو کامل شده است. 
در حال حاضر، (OXY یا Glenn Springs Holdings, Inc. (Glenn Springs و پیمانکار آن GHD، فعالیت‌های مستمر عملیات، نگهداری و نظارت   (OM&M)کانال را مدیریت می‌کنند که شامل ادامه بازرسی OM&M مرکز باز سازی کانال عشق (LCTF) است. 
یکپارچگی دفن زباله، بازرسی از بسیاری از چاه‌های نظارتی، و همچنین نظارت سالانه آب‌های زیرزمینی گروه منتخبی از بیش از 150 چاه نظارتی، چه در داخل و چه در خارج از منطقه حصارکشی شده.
گلن اسپرینگز Glenn Springs)) گزارش‌های سالانه بررسی دوره‌ای مدیریت سایت  (SMPR)را تهیه می‌کند که در مورد فعالیت‌های OM&M که پیش تر ذکر شد، گزارش می‌دهد، و همچنین اطلاعاتی را در مورد نگهداری و فعالیت‌های مختلف فرآیندی و غیرفرایندی که برای هر سال رخ می‌دهد، ارائه می‌کند. به طور کلی، این فعالیت‌های «فرایندی» شامل تمیز کردن کلی تمام مخازن ساخت فرآیند و زلال‌سازی، حذف و دفع زباله‌های خطرناک از فرآیند تصفیه و نگهداری و جایگزینی تجهیزات است. فعالیت های عمومی غیر فرآیندی شامل نگهداری پیشگیرانه، نصب چاه، تعمیرات اجزای سیستم، از جمله درپوش محل دفن زباله، در صورت لزوم، تعمیر و نگهداری ساختمان و محوطه سازی است.
برای اطمینان از عملکرد صحیح LCTF و اطمینان از انطباق با مجوز تخلیه آن، Glenn Springs و GHD باید اطمینان حاصل کنند که تجزیه و تحلیل های کافی برای تأیید تغییرات کربن به موقع انجام شده است. سطوح تا 10 قسمت در میلیارد (میکروگرم در لیتر) باید با نمونه برداری سه ماهه و تجزیه و تحلیل برای ترکیبات مختلف به دست آید و تأیید شود. لیست کامل ترکیبات نظارت بر تخلیه گسترده است و هر سه ماه یکبار گزارش می شود.
فاضلاب پردازش شده در LCTF از شیرابه کانال، و همچنین از سایت 102nd Street Superfund است. از گزارش SMPR 2017، پساب LCTF به سیستم فاضلاب بهداشتی در محل تخلیه خیابان 97 تخلیه می شود و مطابق با الزامات تخلیه مطابق با الزام هیئت آبشار نیاگارا باقی می ماند. نمونه برداری سه ماهه پساب انجام می شود و جدیدترین نتایج نشان می دهد که تخلیه همچنان در محدوده مجاز تخلیه است. گزارش SMPR 2017 نشان داد که تقریباً 5.7 میلیون گالن شیرابه جمع آوری، تصفیه و تخلیه شد (تقریباً 5.6 میلیون گالن از سایت کانال لاو و 170000 گالن از محل دفن زباله خیابان 102).
گزارش 2017 همچنین نشان داد که 18200 پوند زباله خطرناک جامد توسط LCTF و محل دفن زباله خیابان 102 تولید شده است. این مواد شامل کربن مصرف شده، خاک یا آوارهای مرتبط، لجن مایع فاز غیرآبی حاصل از فرآیندهای تصفیه، مایعات زباله، سایر مواد زائد جامد و تجهیزات حفاظت فردی بود.
در سال 2017، داده‌های همه نمونه‌های چاه نظارتی به جز یکی نشان داد که برای ترکیبات آلی فرار ((VOCs، نیمه VOCs (SVOCs)، بی‌فنیل‌های پلی‌کلرینه ((PCB و آفت‌کش‌ها بسیار محدود و بدون تجاوز از سطوح تشخیص داده شده است. 
به عنوان بخشی از فعالیت‌های منظم OM&M، بازرسی‌های بصری مکرر از سیستم جمع‌آوری زهکش مانع، از جمله منهول‌های تخلیه مانع، و همچنین خود درپوش محل دفن زباله انجام می‌شود. آخرین بازرسی منهول ها جریان آزاد را نشان داد و به درستی کار می کنند. بازرسی درپوش محل دفن زباله نشان می دهد که هیچ گونه اختلالی در یکپارچگی آن وجود نداشته است. سیستم جمع آوری چاه جمع آوری نیز بازرسی می شود. آخرین بازرسی نشان داد که به درستی کار می کند. سیستم تخلیه و هدایت تمام آب های زیرزمینی درون سیستم است تا اطمینان حاصل شود که جهت جریان آب زیرزمینی به سمت چاه های آب درون سیستم جمع آوری است که آب زیرزمینی را به LCTF پمپ می کند.
در طول سال‌ها، ارزیابی سالانه EPA و NYSDEC از بازسازی منطقه نشان می‌دهد که همه سیستم‌ها طبق طراحی و برنامه‌ریزی عمل کرده‌اند و به انجام آن ادامه می‌دهند. علاوه بر این، همانطور که در برنامه ملی اضطراری ذکر شده است، این مسئولیت EPA است که هر پنج سال یک بار بازبینی کانال لاو را انجام دهد.
به عنوان بخشی از فرآیند بررسی پنج ساله، نمایندگان فنی از EPA، NYSDEC و وزارت بهداشت ایالت نیویورک با گلن اسپرینگز و GHD در منطقه کانال لاو ملاقات می کنند تا یک بازرسی کلی از محل انجام دهند که شامل یک مرور کلی از LCTF است. همچنین برای بازرسی اطراف محله EDA، که فراتر از محل دفن زباله محصور شده است. شیرابه از محل دفن زباله خیابان 102 به LCTF برای تصفیه، به طور مستمر تحت نظارت هستند.
تا به امروز، EPA سه بررسی پنج ساله (2003، 2008 و 2013) انجام داده است. هر بررسی پنج ساله به این نتیجه رسید که؛
• راه حل های اجرا شده هرگونه خطری را برای جامعه منطقه Love Canal کاهش داده است، همانطور که در ابتدا در تحقیقات اولیه شناسایی شد و همچنان از سلامت انسان و محیط زیست محافظت می کند.
• فعالیت‌های OM&M ادامه داشت تا اطمینان حاصل شود که مواد خطرناک مرتبط با سایت در معرض گیرنده‌های انسانی و محیطی قرار نمی‌گیرند. NYSDEC با نتایج این گزارش ها موافقت کرده است.
 
پس از ارزیابی عوامل مختلف و داده‌های شناسایی‌شده از فعالیت‌های سالانه OM&M، از جمله داده‌های تخلیه LCTF و نتایج چاه‌های نظارت، و همچنین ارزیابی‌های بازبینی پنج ساله، EPA و NYSDEC معتقدند که سیستم مهار کانال لاو به طور کلی ادامه دارد که مطابق طراحی عمل کند و محافظ سلامت انسان و محیط زیست باشد. 

مطالب مرتبط: 
فاجعه سویزو
فاجعه چرنوبیل

 

فاجعه seveso

انفجار کارخانه ICMESA، یک کارخانه شیمیایی در سال 1976 در نزدیکی سویزو، ایتالیا ساکنان را در معرض سطوح بالای -دیوکسین tetracholorodibenzo-p-2،3،7،8 یا (TCDD) قرار داد. دیوکسین توسط آژانس بین المللی تحقیقات سرطان (IARC 1997) به عنوان یک ترکیب سرطان زا شناخته شده و مختل کننده قوی غدد درون ریز انسان است. بسیار چربی دوست است و نیمه عمر طولانی (در انسان 7 تا 9 سال) دارد. از آنجا که این ترکیب یک محصول جانبی احتراق است، بنابراین یک آلاینده محیطی گسترده در مناطق صنعتی محسوب می شود و مواجهه با آن، با وجود اینکه رو به کاهش است، در همه جا اتفاق می افتد.
این حادثه به عنوان یکی از بدترین حوادث صنعتی در قرن گذشته از نظر تأثیرات آن بر کارگران و ساکنان به جمع حوادث فوکوشیما، بوپال، چرنوبیل و جزیره تری مایل پیوست. 
تلفات فاجعه سویزو شامل حدود 3300 دام اهلی (از جمله طیور) طی چند روز و ذبح 80000 حیوان دیگر که برای جلوگیری از ورود آن ها به زنجیره غذایی از بین رفتند. از آنجایی که هیچ انسانی در نتیجه فوری نشت، جان خود را از دست نداده است، تخمین کل قربانیان دشوارتر است، اما شکی نیست که اثرات نامطلوب سلامتی در درازمدت منجر به مرگ‌های زودهنگام زیادی، به ویژه در اثر بیماری‌های تنفسی و قلبی شده است. 
اثرات زیست محیطی ناشی از آن منجر به ایجاد مقررات زیست محیطی سخت تر و یکپارچه تر و حمایت های بهداشتی در سراسر اروپا شد. بسیاری از چیزهایی که می‌دانیم و می‌توانیم درباره خطرات مواجهه با دیوکسین بر سلامت انسان بیاموزیم، از تجربه غم‌انگیز Seveso نشأت می‌گیرد. هدف این مطلب توصیف چگونگی حادثه Seveso، بررسی نتایج 40 سال تحقیق در مورد سلامت جمعیت Seveso از زمان حادثه، و بحث در مورد سلامت ساکنان Seveso، فرزندان و نوه‌های آن ها و همچنین دلایل فنی حادثه و سرنوشت نهایی کارخانه است.

موقعیت شهر سویزو و کارخانه ICMESA

سویزو شهر کوچک حومه‌ای در حدود 10 مایلی شمال میلان ایتالیاست، Seveso در دهه 1970 حدود 17000 نفر جمعیت داشت و یکی از چندین شهر در این منطقه بود که ترکیبی از مناطق شهری، مسکونی و کشاورزی کوچک را تشکیل می‌داد. یک کارخانه شیمیایی در نزدیکی آن متعلق به ICMESA، یکی از شرکت های تابعه غول داروسازی هافمن-لاروش بود و توسط شرکت Givaudan اداره می شد. این کارخانه 2،4،5-تری کلروفنل تولید می کرد که در تولید لوازم آرایشی و دارویی استفاده می شد.

دیوکسین tetracholorodibenzo-p- -2،3،7،8 یا (TCDD) چیست؟

TCDD یکی از انواع دیوکسین ها، خانواده ای از ترکیبات شیمیایی است که محصول جانبی فعالیت های صنعتی مانند سفید کردن خمیر چوب، سوزاندن زباله و تولید مواد شیمیایی است. دیوکسین همچنین به مقدار کم در علف کش عامل نارنجی که در طول جنگ ویتنام استفاده می شد وجود دارد. دیوکسین ها آلاینده های آلی پایدار نامیده می شوند زیرا تجزیه آنها در محیط به زمان زیادی نیاز دارد. همانطور که پیش تر ذکر شد، این ماده در سطح جهانی به عنوان یک ترکیب سرطان زا شناخته شده است و می تواند اثرات تولید مثلی، ایمنی و رشدی در پستانداران ایجاد کند. کلراکن، یک بیماری جدی پوستی متشکل از ضایعات، همچنین می‌تواند ناشی از مواجهه زیاد با دیوکسین باشد.

 
دیوکسین tetracholorodibenzo-p- -2،3،7،8 یا (TCDD)
 

شرح حادثه

تقریباً در ساعت 12:37 روز شنبه 10 ژوئیه 1976 در حالی که ساکنان Seveso و اطراف آن مشغول مراقبت از باغ های خود، انجام کارهای اداری یا تماشای بازی فرزندان خود بودند، یکی از ساختمان های کارخانه شیمیایی به طور خطرناکی داغ شد و باعث افزایش دما و فشار شد. هنگامی که دما به حد بحرانی رسید، یک دریچه آزاد کننده فشار منفجر شد و ابری از گاز سمی حاوی هیدروکسید سدیم، اتیلن گلیکول و تری کلروفنات سدیم منتشر کرد. ابر گازی که بر روی منطقه Seveso جابجا شد همچنین حاوی 15 تا 30 کیلوگرم TCDD بود که از نظر فنی با نام  tetrachlorodibenzodioxin -2,3,7,8 شناخته می شود.
کارکنان تعمیر و نگهداری صدای سوت را شنیدند و مشاهده شد که ابری از بخار از دریچه ای روی پشت بام خارج می شود. یک ابر سفید متراکم با ارتفاع قابل توجهی به خارج از محل منحرف شد. در میان مواد موجود در ابر سفید، رسوب کوچکی از دیوکسین tetracholorodibenzo-p- -2،3،7،8 یا (TCDD)، وجود داشت. 
انتشار حدود بیست دقیقه به طول انجامید. طی چند روز بعد از انتشار، سردرگمی زیادی به دلیل عدم ارتباط بین شرکت و مقامات در مواجهه با این نوع شرایط وجود داشت. هیچ مرگ انسانی به TCDD نسبت داده نشد اما بسیاری از افراد بیمار شدند. 26 زن باردار که در معرض مواجهه قرار گرفته بودند سقط جنین کردند. هزاران حیوان در منطقه آلوده مردند و هزاران حیوان دیگر برای جلوگیری از ورود TCDD به زنجیره غذایی سلاخی شدند.
ساکنان منطقه در مسیر ابر آئروسل دچار حالت تهوع، سردرد و سوزش چشم شدند و 19 کودک با ضایعات پوستی در بیمارستان های محلی بستری شدند. در هفته های بعد، این منطقه تلفات جانوری و گیاهی بالایی را تجربه کرد و نزدیک به 200 مورد کلراکن در میان ساکنان، بیشتر در میان کودکان گزارش شد. 

بررسی دلایل حادثه: نقص در اقدامات فنی

رویه های عملیاتی 

چرخه تولید بدون هیچ گونه هم زدن یا سرد شدن قطع شد و باعث طولانی شدن نگهداری توده واکنش شد. همچنین، انجام دسته نهایی شامل مجموعه ای از شکست ها در رعایت روش های عملیاتی بود. روش اصلی ثبت اختراع تقطیر مشخص می کرد که شارژ قبل از تقطیر اسیدی شده است. با این حال، در مراحل کارخانه ترتیب این مراحل برعکس شد.

سیستم‌های ایمنی / سیستم‌های هواکش: تخلیه فشارهای بیش از حد، اندازه‌گیری دریچه‌ها برای واکنش‌های گرمازا

دیسک ترکیدنی روی 5/3 بار تنظیم شد تا از فشار بیش از حد در هوای فشرده که برای انتقال مواد به راکتور استفاده می شود محافظت کند. اگر یک دیسک ترکیدنی با فشار تنظیم شده کمتر نصب شده بود، هواگیری در دمای پایین تر و کم خطرتر اتفاق می افتاد.

سیستم های کنترل: سنسورهای هشدار / اینترلاک: از دست دادن خنک کننده، خرابی همزن

سیستم های کنترل راکتور، هم از نظر تجهیزات اندازه گیری برای تعدادی از پارامترهای اساسی و هم در غیاب سیستم کنترل خودکار، ناکافی بودند.

واکنش / تست محصول: روش های کالریمتری، پایداری حرارتی

این شرکت از ویژگی های خطرناک گرمازای اصلی آگاه بود. با این حال، مطالعات نشان داد که گرمازاهای ضعیف تری وجود دارد که می تواند منجر به واکنش فرار شود.

کدهای طراحی - کارخانه: ماهیت انتشارات خطرناک

هیچ وسیله ای برای جمع آوری یا از بین بردن مواد سمی در حین تخلیه وجود نداشت.
 مهار ثانویه 

سازنده شیر تخلیه فشار استفاده از گیرنده دوم را برای بازیابی مواد سمی توصیه کرد. که چنین چیزی نصب نشده بود.

واکنش اضطراری / کنترل نشت: سیستم مدیریت ایمنی، طرح اضطراری سایت

اطلاعاتی در مورد مواد شیمیایی آزاد شده و خطرات مرتبط با آن ها از شرکت در دسترس نبود. ارتباطات هم بین شرکت و مقامات محلی و هم در داخل مقامات نظارتی ضعیف و ناموفق بود.
 
 
 

اثرات اولیه انتشار TCDD

طی چند ساعت پس از انتشار گاز از ICMESA، بیش از 37000 نفر در منطقه Seveso در معرض سطوح بی سابقه دیوکسین قرار گرفتند. با این حال، در میان اولین کسانی که آسیب دیدند، حیوانات منطقه بودند. حیوانات مرده، به ویژه مرغ ها و خرگوش هایی که به عنوان غذا نگهداری می شدند، شروع به غلبه بر شهر کردند. بسیاری از آنها به صورت اضطراری ذبح شدند تا مردم نتوانند آنها را بخورند. (دیوکسین در بافت چربی انباشته می شود و اکثریت قریب به اتفاق در معرضTCDD قرار گرفتن انسان از مصرف چربی های حیوانی ناشی شده است). تا سال 1978، حدود 80000 حیوان برای جلوگیری از مصرف انسان از بین برده شدند.
با وجود مواجهه بالای سطوح بالای دیوکسین، چند روزی بود که افراد شروع به احساس اثرات اولیه کردند. در نتیجه شروع آهسته علائم، مقامات بلافاصله منطقه را تخلیه نکردند.
واکنش به حادثه Seveso با انتقاد گسترده ای با عنوان کند و نادرست عمل کردن مقامات، مواجه شد. چند روز گذشت تا مقامات اعلام کردند که دیوکسین از این مرکز آزاد شده است. تخلیه مناطق آسیب دیده چند روز دیگر طول کشید. 

تحقیقات پیرامون عواقب حادثه

در 25 ژوئیه، یک مطالعه چند جانبه تحت حمایت منطقه لومباردیا ایتالیا راه اندازی شد. تیم تحقیقات بیوکلینیکی از بیمارستان دسیو نمونه‌های خونی فوری از هزاران ساکن برای آزمایش‌های شیمی بالینی جمع‌آوری کرد. محققان سرم باقی مانده را برای تجزیه و تحلیل های آینده ذخیره کردند. افرادی که نمونه خون ارائه می کردند تا سال 1982 به طور منظم و پس از آن به صورت دوره ای پیگیری می شدند. اثرات سلامتی ارزیابی شده شامل مشکلات عصبی، عفونت، ضایعات پوستی و بارداری و سلامت کودک بود.
سطوح مواجهه بر اساس بیومارکرهای فردی و مطالعات بهداشتی Seveso در مناطق مسکونی برای طبقه‌بندی سطوح مواجهه تعیین شدند. ماتریس مناطق سکونت بر اساس نمونه برداری سیستماتیک و اندازه گیری سطوح TCDD خاک سطحی ساخته شد. محدوده: 5/15 - 5477 (میکروگرم بر متر مربع)، منطقه‌ی با بالاترین سطح خاک سطحی TCDD، به عنوان منطقه A طبقه بندی شد. مناطق مجاور به منطقه B، منطقه R، و منطقه غیر ABR تقسیم شد. منطقه A دارای 736 ساکن (212 خانواده) بود که همه آنها دو هفته (از 26 ژوئیه تا 2 اوت ) پس از انفجار تخلیه شدند. این ساکنان بلافاصله تحت معاینه پزشکی و آزمایشات بالینی قرار گرفتند. آن هایی که در مناطقی که به شدت در معرض نور، در منطقه A زندگی می کردند، اجازه نداشتند به خانه های خود بازگردند، خانه هایی که آلوده تلقی می شدند و بعداً به عنوان بخشی از پاکسازی تخریب شدند. منطقه B، بزرگ ترین منطقه آلودگی بعدی، تقریباً 5000 نفر از ساکنان را در خود جای داده بود که تخلیه نشدند، اما نسبت به مصرف محصولات و طیور بومی محلی هشدار داده شد. دستیاران کارخانه نیز تحت معاینه پزشکی و آزمایشات بالینی قرار گرفتند. علاوه بر این، زنان باردار و کودکان کمتر از 12 سال از منطقه B روزانه به خارج از منطقه منتقل می شدند. منطقه R، کمترین آلودگی، حدود 32000 ساکن را در خود جای داده است که به آنها هشدار داده شده بود که غذاهای محلی مصرف نکنند.
اگر چه سطوح دیوکسین خاک به عنوان نماینده ای برای میزان مواجهه استفاده شده است، اما این موضوع سطوح تغییر در فرکانس در سطح فردی و مدت زمان تماس با محیط های آلوده به دیوکسین را منعکس نمی کند. ساکنان Seveso تنها جمعیت در معرض دیوکسین هستند که نمونه‌های خونی آن ها در زمان مواجهه جمع‌آوری شد، که امکان ارزیابی دقیق‌تر میزان مواجهه و میزان دوز جذب شده را فراهم می‌کند. در سال 1987، یعنی یازده سال پس از حادثه Seveso، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) یک روش تحلیلی (با استفاده از گازکروماتوگرافی با وضوح بالا / طیف‌سنجی جرمی با وضوح بالا) برای اندازه‌گیری غلظت TCDD در سرم انسانی ایجاد کردند. این روش جدید و نزدیک به 30000 نمونه ذخیره شده در آزمایشگاه دانشگاه بیمارستان Desio دری را برای اندازه گیری دقیق تر میزان مواجهه افراد، در رابطه با سلامت جمعیت باز کرد.

مطالعه سلامت زنان Seveso (SWHS)

در سال 1996، یعنی20 سال پس از انفجار، یک مطالعه کوهورت تاریخی از زنان ساکن (نوزاد تا 40 سال در سال 1976) مناطق A یا B که از آن ها در نزدیکی زمان انفجار خون جمع آوری شده بودند، آغاز شد. مطالعه سلامت زنانSeveso(SWHS)، که توسط مؤسسه ملی بهداشت ایالات متحده (NIOSH) و (Regione Lombardia Italy) تامین می شود، تنها مطالعه جامع تا به امروز در مورد سلامت جمعیت زنان در معرض TCDD است. این مطالعه یک گروه بزرگ با طیف گسترده ای از افراد در مواجهه با TCDD است که توسط اندازه گیری TCDD سرم در سطح فردی ثبت شده است، که منحصر به فرد است. 
در مجموع 981 زن در اولین پیگیری جمعیت (1996) شرکت کردند. اکثر زنان از منطقه B بودند حدود (83%). در زمان انفجار، زنان در SWHS به طور متوسط 20.1 (11.3 ±) سال سن داشتند، 71% پس از قاعدگی، 38% زائو، و <%1 یائسه بودند. این زنان دوباره در سال 2008 ،2011 و 2014 پیگیری شدند. سال 2014، مطالعه نسل دوم Seveso با هدف مشخص کردن اثرات بهداشتی مواجهه دیوکسین داخل رحمی در کودکان شرکت کنندگان SWHS راه اندازی شد. در مجموع 943 کودک زنده متولد شده (453 دختر، 490 پسر) که از 574 مادر SWHS پس از انفجار به دنیا آمدند و در محدوده سنی از نوزادی تا 39 سال بودند، در مجموع 611 کودک (66.4 % از 920 زنده و واجد شرایط) متولد شدند. 402 مادر ویزیت مطالعه را تکمیل کردند. 611 کودک شرکت کننده به طور متوسط 23.7 (محدوده: 2 تا 39) سال سن داشتند و 51% دختر بودند.
برای زنان SWHS، جدیدترین جمع‌آوری داده‌ها در سال 2014 شامل خون‌گیری ناشتا برای شیمی بالینی و مطالعات آینده، اندازه‌گیری‌های تن‌سنجی و فشار خون، یک مصاحبه شخصی که شامل سؤالاتی در مورد سابقه باروری و پزشکی او و مجموعه‌ای از مدارک پزشکی بود. برای زنان دارای فرزند کمتر از 18 سال، مصاحبه همچنین شامل سؤالاتی در مورد سلامت فرزندانشان و همچنین عوامل جمعیت شناختی و سبک زندگی و سابقه پزشکی بود. برای کودکان 2 تا 6 سال، شرکت شامل خونگیری ناشتا برای شیمی بالینی و مطالعات آینده و اندازه گیری های آنتروپومتریک بود. مشارکت برای کودکان 7 تا 17 ساله شامل خونگیری ناشتا، اندازه گیری آنتروپومتریک و فشار خون بود. و همچنین یک پرسشنامه آنلاین اجرا شده شامل عادات سیگار کشیدن، الکل و کافئین (فقط برای10 تا 17 سال). مشارکت برای کودکان 18 سال یا بزرگ تر شامل خونگیری ناشتا، اندازه گیری آنتروپومتریک و فشار خون و یک مصاحبه شخصی که شامل پرسشنامه غذا وجمع آوری سوابق پزشکی بود. 
 
 
 

پیامدهای سلامتی مزمن ناشی از حادثه

میزان مرگ و میر

برتازی و همکارانش مقالات متعددی را منتشر کرده اند که میزان بروز سرطان و مرگ و میر را در رابطه با منطقه محل سکونت در زمان حادثه بررسی کرده اند. در 25 سال اول پس از انفجار (1976-2001)، مرگ و میر کلی ناشی از سرطان در هیچ منطقه‌ای افزایش نیافت. با این حال، زمانی که تجزیه و تحلیل به مرگ‌های رخ داده 20 سال یا بیشتر پس از انفجار محدود شد، مرگ و میر ناشی از سرطان در منطقه A افزایش یافت (مرگ 18 نفر). در یک به روز رسانی اخیر، نویسندگان گزارش کردند که افزایش مرگ و میر مشاهده شده از سرطان های لنفاوی خونساز در مناطق A و B، به ویژه در میان زنان، ادامه دارد.

سرطان

اگرچه بروز کلی سرطان (متمایز از مرگ و میر) در 20 سال اول پس از انفجار (1976-1996) افزایش نیافته بود، این محققان افزایش غیر قابل توجهی در بروز سرطان در طیف وسیعی از نقاط سرطانی، از جمله سرطان سینه مشاهده کردند. بروز سرطان های لنفاوی-خونساز به طور قابل توجهی در منطقه B افزایش یافته است و همچنین در منطقه  Aنیز به میزان غیر قابل توجهی افزایش یافته است. 
در SWHS، وارنر و همکاران غلظت سرمی TCDD اندازه گیری شده در سرم جمع آوری شده در حدود سال 1976 را با بروز کلی سرطان و بروز سرطان سینه در 20 سال پس از انفجار و 32 سال پس از انفجار بررسی کردند. افزایش قابل توجه خطر برای بروز سرطان سینه به ازای افزایش 10 برابری سطح سرمی TCDD در 20 سال پس از انفجار و افزایش خطر قابل توجه مرتبط با دوز برای همه سرطان ها مشاهده شد. این رابطه با استفاده از داده‌های 2014-2016، زمانی که اکثر گروه‌ها به یائسگی رسیده‌اند و احتمال ابتلا به سرطان پستان به اوج خود رسیده است، دوباره مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

بیماری های قلبی عروقی

بیماری قلب و عروقی پس از 25 سال (1976-2001)، توسط Consonni و همکاران بررسی شد. افزایش مرگ و میر ناشی از بیماری ایسکمیک قلب (IHD) در میان مردان ساکن منطقه A، (7 مرگ) و افزایش مرگ و میر ناشی از فشار خون بالا در میان زنان ساکن منطقه A گزارش کردند. در میان ساکنان منطقه B، مرگ و میر ناشی از بیماری عروق مغزی در هر دو جنس زن و مرد به طور غیر قابل توجهی افزایش یافت. 

دیابت، شاخص توده بدنی (BMI)و سندرم متابولیک

کانسونی و همکارانش با استفاده از داده های مرگ و میر در 25 سال اول پیگیری (2001-1976)، مرگ و میر بیش از حد ناشی از دیابت را در میان زنان ساکن در همه مناطق در معرض خطر گزارش کردند، افزایش قابل توجه بیشتر در منطقه  Bنسبت به منطقه A یا منطقه R بود. به روز رسانی اخیر 1976-2013 افزایش مرگ و میرهای مرتبط با دیابت را، عمدتاً در میان زنان، گزارش کرده است. 

وضعیت سلامت استخوان

در سال 2008، 340 زن از SWHS که در سال 1976 کمتر از 20 سال سن داشتند، تحت اسکن استخوان با انرژی دوگانه جذب اشعه ایکس(DXA) قرار گرفتند. تراکم مواد معدنی استخوان در ستون فقرات کمری و لگن اندازه‌گیری شد و هندسه ساختاری لگن از اسکن‌های DXA هیپ با استفاده از روش تحلیل ساختاری هیپ استخراج شد. اسکنازی و همکاران هیچ ارتباط معنی داری از سطح TCDD با هیچ اندازه گیری از تراکم توده استخوان (ستون فقرات، هیپ کل، گردن فمور) مشاهده نکردند. 

سلامت تیروئید

سطح تیروکسین آزاد و کل (T4)، تری یدوتیرونین آزاد و هورمون محرک تیروئید، 909 زن SWHS در سال 1996 و 724 زن SWHS در سال 2008 اندازه گیری شد. شوریر و همکاران در سال 1996 ارتباط معکوس سطوح TCDD سرم با سطح کل T4 را در سال 1996 گزارش کرد، با قوی ترین ارتباط در بین زنانی که در زمان مواجهه قبل از قاعدگی بودند. در سال 2008، ارتباط بین سطوح TCDD در حدود سال 1976 و T4 کل، اگرچه هنوز معکوس بود، ضعیف شده بود، و تغییر اثر توسط وضعیت منارک در زمان انفجار دیگر مشهود نبود. سطوح TCDD در حدود سال 1976 با سطح هیچ هورمون تیروئید دیگری مرتبط نبود، و سطح سرمی TCDD در سال 1996 با سطوح هورمون تیروئید در سال 1996 یا 2008 مرتبط نبود.

عملکرد سیستم ایمنی

مطالعه ای نشانگرهای مولکولی عملکرد ایمنی و پاسخ دیوکسین را با استفاده از نمونه‌های خون به‌دست‌آمده در سال‌های 1992 تا 1994 از 62 فرد به‌طور تصادفی از مناطق A و B و 58 نفر از منطقه غیر ABR بررسی کرد Baccarelli) و همکاران 2004). TCDD پلاسما که تقریباً 20 سال پس از حادثه اندازه‌گیری شد، با سطوح IgG پلاسما، نشانگر دفاع ایمنی در برابر چالش‌های میکروبی، ارتباط منفی داشت، اما نه با سایر نشانگرها، از جمله IgM، IgA، و سطح C3 و C4 مکمل.

عملکرد عصبی 

غربالگری عصبی اولیه ساکنان منطقه A در سال 1977 نشانه هایی از آسیب عصبی بالینی مانند کاهش سرعت هدایت عصبی را نشان داد. علاوه بر این، حدود 4 درصد از 200 کارگر کارخانه ICMESA از نظر فیبرهای عصبی اعصاب چندگانه (نامشخص) آسیب دیده بودند. غربالگری پیگیری موارد کلراکن در سال 1985 هیچ افزایشی در شیوع معیارهای الکتروفیزیولوژیکی غیرطبیعی یا سرعت های هدایت پیدا نکرد.
در SWHS، در سال 1996، عملکرد فیزیکی در مسن ترین زنان (52 تا 63 سال، 154 نفر) ارزیابی شد. هیچ ارتباطی بین قرار گرفتن در معرض TCDD سرم و بیشتر معیارهای تحرک و مهارت (سرعت راه رفتن، تست رسیدن به پایین، تست چرخش سکه) یافت نشد. در سال 2008، حافظه فعال با آزمون‌های رقمی وکسلر و آزمون‌های فضایی در زیرمجموعه‌ای از زنان SWHS که به‌طور تصادفی انتخاب شده بودند (459 نفر) ارزیابی شد. هیچ ارتباطی بین TCDD سرم و اندازه گیری حافظه فعال یافت نشد. 

خلاصه ای از اثرات نامطلوب قرار گرفتن در معرض TCDD بر ساکنان Seveso 

اثرات نامطلوب بر سلامت مردم بلافاصله آشکار نشد، اما به آرامی طی یک دوره چند ماهه و سپس سال ها آشکار شد. قربانیان سمیت ظریف عصبی، ایمنی، کبدی و غدد درون ریز و همچنین ضایعات پوستی معروف به کلراکن را تجربه کردند. افزایش نرخ سرطان‌های سینه، ریه، لنفاوی و هماتولوژیک در قربانیان مواجهه با دیوکسین دهه‌ها پس از حادثه مشاهده شد. واضح است که مواجهه با TCDD منجر به کلراکن شد و کودکان بیشتر مستعد ابتلا بودند. نتایج مطالعات Seveso همچنین نشان می دهد که قرار گرفتن در معرض دوزهای نسبتاً بالای TCDD در اوایل زندگی ممکن است بر باروری مردان و زنان تأثیر بگذارد. با این حال، برخی از قانع‌کننده‌ترین شواهد این است که قرار گرفتن در معرض TCDD خطر ابتلا به سرطان و در زنان، احتمال ابتلا به سرطان سینه را افزایش می‌دهد. ممکن است سرطان های فردی دیگری مانند سرطان تیروئید و خون افزایش یافته باشند، اما این نتایج با اندازه نمونه یا ارزیابی مواجهه محدود می شود. به نظر می رسد TCDD بر پیامدهای قلبی متابولیک از جمله سندرم متابولیک نیز تأثیر می گذارد، اما نتایج در مورد دیابت متناقض است.

آیا عدالت برای قربانیان حادثه Seveso برقرار شد؟

در سال 1983، دادگاه پنج مقام شرکت شیمیایی را به دلیل نقش آنها در فاجعه محکوم کرد. با این حال، پس از چندین بار تجدید نظر، تنها دو نفر به دلیل سهل انگاری جنایی مجرم شناخته شدند. Roche در نهایت حدود 168 میلیون دلار غرامت برای پوشش ضدعفونی‌سازی، دفن زباله و مسکن جدید برای ساکنان آسیب‌دیده پرداخت کرد. با این حال، شکایت مدنی بعدی از جانب قربانیان ناموفق بود. 

چه اتفاقی برای کارخانه افتاد؟

کارخانه ICMESA اکنون کاملاً بسته است و پارک جنگل بلوط Seveso در بالای تأسیسات مدفون ایجاد شد. در زیر پارک جنگلی دو مخزن قرار دارد که بقایای هزاران حیوان سلاخی شده، کارخانه شیمیایی تخریب شده و آلوده ترین خاک را در خود جای داده است.

درس هایی که فاجعه Seveso به ما آموخت

علیرغم عدم وجود عدالت برای قربانیان، فاجعه Seveso به نمادی از نیاز به مقررات ایمنی صنعتی سختگیرانه در اروپا و سراسر جهان تبدیل شد. در سال 1982، دستورالعمل Seveso توسط جامعه اروپا برای جلوگیری از چنین حوادثی، بهبود واکنش به بلایای صنعتی، و اجرای یک چارچوب ایمنی نظارتی در سراسر EC تصویب شد. Seveso اکنون با مقررات سختگیرانه‌ای همراه است که هر گونه تأسیساتی را برای ذخیره‌سازی، تولید، یا جابجایی مواد خطرناک برای اطلاع رسانی به مقامات محلی و جوامع و ایجاد و انتشار اقداماتی برای پیشگیری و واکنش به حوادث الزامی می‌کند.
میراث مهم دیگر فاجعه سویزو، درک گسترده ای از چگونگی تأثیر دیوکسین بر سلامت انسان است. دانشمندان به مطالعه بازماندگان Seveso ادامه می دهند و تحقیقات در مورد اثرات طولانی مدت این فاجعه بر سلامتی ادامه دارد.
یک فاجعه زیست محیطی، مانند آنچه در Seveso رخ داد، به وضوح برای جمعیت محلی ویرانگر است و پیامدهای بالقوه اکولوژیکی، اقتصادی و سلامتی بلندمدت فیزیکی و روانی را به همراه دارد. متأسفانه، تعدادی از بلایای زیست‌محیطی، اعم از انسان‌ساز و طبیعی، به دنبال حادثه Seveso رخ داده‌اند و بی‌تردید موارد دیگر در آینده رخ خواهند داد. حادثه در Seveso نمونه مهمی از اقداماتی است که اپیدمیولوژیست ها و متخصصان بهداشت مرتبط می توانند در عواقب یک فاجعه برای مستندسازی اثرات سلامتی آن بردارند. تحقیقات اپیدمیولوژیک در Seveso تنها به دلیل ایجاد سریع یک برنامه نظارت بهداشتی طولانی مدت از جمعیت امکان پذیر شد. که شامل جمع‌آوری و ذخیره‌سازی نمونه‌های زیستی از تعداد زیادی از افراد مبتلا بود، علی‌رغم اینکه روش‌هایی برای تجزیه و تحلیل مواجهه در آن نمونه‌ها هنوز توسعه نیافته بود. 
این یک یادآوری و ارثیه قوی از اثرات بهداشتی ناشی از سموم صنعتی و اهمیت مقررات ایمنی و اجرای قوی این قوانین است.

مطالعه بیشتر (+)

مطالب مرتبط: 
چرنوبیل
بوپال
hickson welch
 

بررسی حادثه_ آتش سوزی در Hickson Welch Limited Castleford

سالانه حدود 2.3 میلیون نفر در اثر حوادث و بیماری های شغلی جان خودشون رو از دست می دهند. یکی از حوادث منجر به مرگ که در سالیان اخیر رخ داده حادثه مربوط به آتش سوزی در Hickson & Welch می باشد. این کارخانه برای اولین بار در محل فعلی خود در سال 1915 تأسیس شد. این شرکت تقریباً 900 نفر را در زمینه تولید مواد شیمیایی آلی استخدام کرده بود و سال ها در تولید ترکیبات معطر از جمله نیتروتولوئن ها تخصص داشته است. ظرفیت تولید اولین کارخانه 20تن در روز بود، اما در سال 1972 کارخانه دوم را با ظرفیت 60 تن در روز راه اندازی کرد. در این کارخانه نیتراسیون تولوئن برای تولید مونونیتروتلوئن با واکنش تولوئن، تحت شرایط کنترل شده، با اسید مخلوط (مخلوطی از اسید نیتریک 96٪ و اسید سولفوریک) به دست می آید. این واکنش ایزومر MNT را تولید می‌کند که به نام‌های ارتو-نیتروتولوئن، متا-نیتروتولوئن و پارا-نیتروتولوئن و محصولات جانبی شامل دینیتروتولون و نیتروکرزول‌ها شناخته می‌شوند. در اصل این کارخانه، MNT را با استفاده از یک پردازنده دسته ای تولید می کرد.

خلاصه حادثه
تقریباً در ساعت 1:20 بعدازظهر در 21 سپتامبر 1992 یک شعله از یک دریچه دسترسی فوران کرد.

شکل1. تصویری از still base بعد از حادثه

شعله آتش به یک ساختمان اداری/کنترل که در آن نزدیکی قرار داشت، رسید و دو کارمند، دیوید ویلبی و جورج پاتر، فوراً کشته شدند، سه کارمند دیگر در این دفاتر دچار سوختگی شدید شدند اما موفق به فرار شدند. دو نفر نیز بعداً در بیمارستان درگذشتند (نیل گافنی و جان هاپسون). 
شعله آتش همچنین به یک بلوک اداری چهار طبقه بسیار بزرگتر برخورد کرد و شیشه ها را شکست و اتاق ها را آتش زد. 63 کارمند در این ساختمان بودند که تعدادی از آنها در حال بازگشت از ناهار بودند. همه موفق به فرار شدند به استثنای یک کارمند جوان به نام سارا اتکینسون که در طبقه دوم توسط دود گیرکرده بود. اگرچه حدود 40 دقیقه بعد توسط پرسنل آتش نشانی نجات یافت، اما در 23 سپتامبر 1992 بر اثر استنشاق دود جان خود را از دست داد.
در زمان وقوع حادثه، یک ظرف فرآیندی معروف به 60 still base که برای تقطیر یک مایع آلی به صورت دسته‌ای استفاده می‌شد، برای حذف انباشته‌ای از لجن که سرشار از دی‌نیتروتولون‌ها و نیتروکرزول‌ها بود، خارج می‌شد. قبل از جمع آوری، حرارت به مدت حدود سه ساعت از طریق یک سیم پیچ بخار داخلی به لجن اعمال شد. این یک واکنش فرار گرمازا در لجن را آغاز کرد که منجر به عواقب فاجعه ‌بار آتش‌زدایی و شعله شد.

  شکل2. نمایی از still base


اگر خطرات مرتبط با این عملیات پاکسازی غیر معمول از قبل به طور دقیق ارزیابی شده بود و اقدامات احتیاطی مناسب انجام می شد، امکان جلوگیری از این حادثه وجود داشت. اما اشتباهات اساسی و فرضیات نادرستی صورت گرفت که منجر به حادثه ای شد که در آن 5 نفر جان خود را از دست دادند.
پس از تحقیقات توسط  Hickson & Welch Ltd تحت پیگرد قانونی قرار گرفت. این شرکت در 30 ژوئیه 1993 در دادگاه به دلیل ارتکاب جرمی بر اساس بخش 2 قانون بهداشت و ایمنی در کار در سال 1974 محکوم شد و 250000 پوند با 150000 پوند هزینه های پرداخت شده علیه آن جریمه شد.

حادثه
بحث حذف پسماند از 60 still base توسط مدیر شیفت و مدیر منطقه در روز پنجشنبه 17 شهریور 93 مطرح شد. کارمندان به مدیر شیفت گفته بودند که ظرف هرگز تمیز نشده است. آنها در مورد آماده سازی برای تمیز کردن صحبت کردند که نیاز به برداشتن پله ها و سکوی جلوی ظرف و تهیه داربست داشت تا لجن از قسمت جلویی دریچه خارج شود.
مدیر شیفت دستورالعمل هایی را ارائه کرد که آماده سازی باید در آخر هفته انجام شود. با این حال، هنگامی که او در ساعت 8 صبح روز دوشنبه 21 سپتامبر به محل کار خود رسید، هیچ کاری انجام نشده بود. پس از غوطه ور شدن لجن، مدیر شیفت باید تصمیم می گرفت که آیا کار باید ادامه یابد یا خیر. مخازن نفت ویزر پر بود و لازم بود پایگاه همچنان فعال بماند. هماهنگی های فوری برای تهیه داربست انجام شد که تا ساعت 10:15 صبح در محل قرار گرفت. 
در ساعت 9.45 صبح، مدیر شیفت دستور داد که بخار باید به باتری پایینی اعمال شود تا لجن نرم شود. توصیه شده است که دمای 60 still base  نباید از 90 درجه سانتیگراد تجاوز کند. این را یکی از کارمندان روی کاغذی که پس از حادثه در اتاق پانل مایسنر پیدا شد، ثبت کرد. با این حال کاوشگر دماسنج بالاتر از سطح لجن بود و در واقع دمای اتمسفر را درست در داخل راهرو ثبت می کرد. حتی اگر در لجن بود، به اندازه کافی تغییرات دما در سرتاسر ظرف را کنترل نمی کرد، اما ممکن بود هشدار دهد که دما بسیار بالاتر از حد انتظار است. 


                                                              شکل3. بخش طولی still base  که تجمع لجن تخمینی و موقعیت جیب دماسنج را نشان می دهد

در ساعت 10:15 صبح، رهبر تیم درخواست کار و مجوزی را برای نصب کننده برای برداشتن مانلید ارائه کرد. کارشناس ساعت 11:00 صبح آمد و اندکی بعد برای ناهار رفت. در این مرحله مدیر شیفت نگران تاخیر بود. پس تعدادی از کارگران داوطلب شدند تا لجن را خارج کنند.
تقریباً نیم ساعت طول کشید تا مانلید جدا شود و سپس مدیر شیفت از کارمندی که قبلاً لجن را غوطه ور کرده بود خواست تا آن را بررسی کند. این کار با استفاده از یک تکه روکش آلومینیومی به عنوان اسکوپ برای حذف مواد از داخل راهرو انجام شد. به مدیر شیفت گفته شد که این ماده دارای قوام کره نرم است. با این حال، او برای خود بررسی نکرد و به اشتباه فکر کرد که این ماده از نظر حرارتی قیر پایدار است و هیچ دستورالعملی برای آنالیز آن یا بررسی جو داخل ظرف برای بخار قابل اشتعال نداد.
عملیات تخلیه فوراً آغاز شد. دو تکنسین فرآیند، از یک چنگک آهنی جوش داده شده روی زمین در همان نزدیکی استفاده کردند. در ساعت 12:50 بعدازظهر، مدیر شیفت دستور داد که باید برای چنگک که به اندازه کافی طولانی نیست تا به پشت پایه ثابت برسد، پسوندهایی ایجاد شود. تقریباً در همان زمان، نصب کننده از ناهار برگشت و متوجه شد که ورودی پایه ثابت آب بندی نشده است. به او یک یادداشت شغلی و مجوز برای خالی کردن خط خوراک داده شد.
در این مرحله درجه دمای ظرف در اتاق پانل 48 درجه سانتیگراد را نشان می دهد و مدیر شیفت دستور می دهد که باتری بخار پایینی باید ایزوله شود. بخار توسط یک مامور ارشد که در شیفت ساعت 1:00 بعدازظهر آمده بود خاموش شد. این کارمند (یکی از متوفیان) به یکی از همکارانش در مورد چنگک فلزی نظر داد. او پیشنهاد کرد که چنگک های چوبی ممکن است مناسب تر باشند و به طور خاص به یک حادثه قبلی (در سال 1973) اشاره کرد که جرقه های ناشی از مته پنوماتیک فلزی مورد استفاده در یک پایه ثابت باعث آتش سوزی شده بود. در ساعت 1:15 بعدازظهر مدیر شیفت برای ناهار حرکت کرد و دو نفر از تیم که در انتظار تمدید چنگک بودند، پایگاه ثابت را ترک کردند تا به کارهای دیگر ادامه دهند. پنج دقیقه بعد شعله فوران کرد.
تقریباً در ساعت 1:20 بعدازظهر، مأموری که روی داربست باقی مانده بود، با چنگک جمع کردن را متوقف کرد و در حال خم شدن در دریچه راهرو بود که نور آبی را دید که فوراً به شعله نارنجی تبدیل شد.
هنگامی که او از داربست به سمت اتاق پانل پرید، یک جریان سریع مخروطی از دریچه فوران کرد و به صورت افقی به سمت ساختمان کنترل پرتاب شد. مجری که در حال خالی کردن ورودی پایه ثابت بود، یک جریان سریع عمودی از دریچه عقب بالایی به ارتفاع ستون تقطیر را دید. او از بالای پلکان پایه ثابت (تقریباً 5 متر) پرید و صاف دوید. شاهدان تخمین می زنند که جریان تقریباً یک دقیقه دوام آورد و پس از فروکش کردن باعث آتش سوزی های موضعی در ساختمان های اطراف شد. نیروی جریان سریع داربست را از بین برد و بدنه ثابت را که روی آن قرار داشت به مرکز ساختمان کنترل مایسنر سوق داد. این جریان به شدت به این ساختمان آسیب وارد کرد و سپس به قسمت شمالی بلوک اداری اصلی برخورد کرد.

شکل4. تصویری از اتاق پانل و still base


بیشتر خسارت اصلی آتش که تقریباً V شکل بود، به منطقه ای که شعله به بلوک اداری اصلی در فاصله 55 متری اصابت کرد، بود. با این حال، آسیب‌هایی به داربست‌های عمودی مجاور وارد شد که ناشی از جریان خروجی از دریچه عقب بود. اتاق پانل در کنار پایه ثابت سوخته و پنجره ها شکسته شدند. در پشت ساختمان کنترل، بخشی از حصار تخریب شد و تعدادی از خودروها در پارکینگ مجاور تخریب شدند.

 شکل5. نقشه منطقه که مسیر فوران را نشان می دهد

تحقیق و یافته ها
دفتر منطقه HSE در لیدز در ساعت 2:15 بعد از ظهر، 55 دقیقه پس از آتش سوزی از حادثه مطلع شد. در ساعت 15:00 دو بازرس در محل حاضر شدند و با ماموران ارشد پلیس و آتش نشانی حاضر تماس گرفتند. به زودی مشخص شد که یک تصادف مرگبار بزرگ رخ داده است و اطلاعات به دفتر منطقه ارسال شد. سپس دفتر منطقه با متخصصان فنی در HSE، تماس گرفت. درخواست شد که مقامات محلی تیمی را برای ارزیابی آلودگی خارج از محل تشکیل دهند. روز بعد 18 نفر از کارکنان HSE در کارخانه جمع شدند. این شرکت امکاناتی را برای HSE فراهم کرد تا اتاق‌های حادثه و مصاحبه را راه‌اندازی کند و چهار تیم تحقیقاتی کوچک تأسیس شد تا:
•گزارش آسیب تهیه کنند.
•still base و کارخانه مرتبط با آن را بررسی کنند.
•نمونه ها را برای تجزیه و تحلیل شیمیایی و ارزیابی پایداری حرارتی جمع آوری کنند.
•مصاحبه با شاهدان و بررسی اسناد مربوط به کارخانه، رویه های عملیاتی و غیره.


نکته هایی که باید از این حادثه آموخت
این حادثه غم انگیز تعدادی درس را برجسته کرد که برای صنایع شیمیایی و خدمات اضطراری مرتبط در نظر گرفته می شود. اکثر این درس ها آشنا هستند. با این حال، همه شرکت‌های تولیدکننده مواد شیمیایی باید سیستم‌های مدیریت ایمنی خود را بازبینی کنند تا اطمینان حاصل کنند که درس‌هایی را که در زیر آمده است به‌درستی رعایت کرده‌اند.

1.در جاهایی که تقطیر دسته ای مواد بسیار پرانرژی (مانند مونونیتروتولون ها یا سایر ترکیبات نیترو آلی) انجام می شود، باقیمانده ها باید آنالیز، نظارت و در فواصل منظم حذف شوند تا از تجمع احتمالی ناخالصی های ناپایدار جلوگیری شود.
2.استفاده از کارخانه شیمیایی برای یک فرآیند یا هدف متفاوت باید به عنوان یک روش تغییر کارخانه تلقی شود که نیاز به ارزیابی دقیق دارد. در نتیجه، قبل از استفاده از کارخانه برای انجام عملیات غیر معمول، باید از سطح مناسبی از مدیریت که باید از شناسایی خطرات کارخانه، ارزیابی ریسک و تعیین اقدامات احتیاطی اطمینان حاصل کند، مجوز دریافت کرد.
3‌.سیستم‌های کار ایمن که تمام جنبه‌های بهره‌برداری و نگهداری تمام کارخانه‌های فرآیندی را پوشش می‌دهند باید در دستورالعمل‌های جامع از جمله عملیات‌هایی که در فواصل زمانی نادر انجام می‌شوند، ایجاد و تعریف شوند. این سیستم ها باید توسط مدیریت نظارت شده و در فواصل زمانی مناسب بررسی شوند.
4.ماهیت، عملکرد و محدودیت‌های سیستم‌های کنترل در کارخانه فرآیند باید تعیین شود، و پیامدهای آنها برای سلامت و ایمنی در نظر گرفته شود.
5.شرکت ها باید حجم کار و سایر پیامدهای تجدید ساختار سطوح مدیریت را ارزیابی و نظارت کنند تا اطمینان حاصل شود که پرسنل کلیدی منابع کافی از جمله زمان برای انجام مسئولیت های خود دارند.
6.افرادی که مجاز به صدور مجوز برای کار هستند باید از خطرات مرتبط با کارخانه مربوطه آگاهی کافی داشته باشند.
7.شرکت‌ها باید مناسب بودن ساختمان‌های کنترل و سایر ساختمان ها که در نزدیکی کارخانه شیمیایی مقادیر قابل توجهی از مواد قابل اشتعال و/یا سمی را پردازش می کنند، ارزیابی کنند و در صورت آسیب‌پذیر بودن آن‌ها باید اقدامات کاهشی منطقی و عملی انجام شود.
8.شرکت ها باید به طور منظم انطباق خود را با استانداردهای عملکرد تعریف شده در گواهینامه های آتش نشانی نظارت و بازرسی کنند. توجه ویژه ای باید به اثرات تغییرات مواد معطوف شود، به عنوان مثال نصب لوله کشی و کانال کابل و سایر کارها در مناطق پنهان و سوابق آموزش آتش باید به طور منظم به روز شود.
9.هنگام اجرای طرح‌های اضطراری در محل، شرکت‌ها باید اطمینان حاصل کنند که اطلاعات فراخوانی در مورد افراد مفقود شده بلافاصله، دقیق و مستقیم به افسر ارشد آتش‌نشانی مسئول ارسال می‌شود. رویه‌های فراخوان باید به‌طور روتین تمرین شوند تا اطمینان حاصل شود که در زمان انجام در تمام دوره‌های کاری روز کارآمد هستند.


منابع:
Lewis R J Snr Sax`s Dangerous Properties of Industrial Materials Van Nostrand Reinhold 1992 
Bretherick L Handbook of Reactive Chemical Hazards Butterworths 
Harris G F P, Harrison N and McDermott P E Hazards of the Distillation of Mononitrotoluenes I Chem E Symposium Series No 68 p4NV:l March 1976 
Marshall V C The Siting and Construction of Control Buildings - A Strategic Approach 
I Chem E Symposium Series No 47 p187 September 1981 
Chemical Industries Association Ltd An Approach to the Construction of Process Plant 
Hazard and Control Building Design 1979 (Out of Print - currently under revision) 

 
 

حادثه چرنوبیل

بدترین فاجعه تاریخ انرژی هسته ای

حادثه در سال 1986 در چرنوبیل نیروگاه هسته ای در اتحاد جماهیر شوروی ، بدترین فاجعه در تاریخ تولید انرژی هسته ای است. نیروگاه چرنوبیل در شهرک پریپیات ، 10 مایلی (16 کیلومتری) شمال غربی شهر چرنوبیل و 65 مایلی (104 کیلومتری) شمال کیف ، اوکراین واقع شده بود. این ایستگاه متشکل از چهار راکتور بود که هر یک قادر به تولید 1000 مگاوات برق بود . در سال های 1977-1983 آنلاین شده بود. حادثه چرنوبیل نتیجه طراحی ناقص راکتوری بود که با پرسنل آموزش‌دیده ناکافی کار می‌کرد. انفجار بخار و آتش‌های ناشی از آن، حداقل 5 درصد از هسته راکتور رادیواکتیو را با رسوب مواد رادیواکتیو در بسیاری از نقاط اروپا به محیط زیست آزاد کرد. کمیته علمی سازمان ملل متحد در مورد اثرات تشعشعات اتمی به این نتیجه رسیده است که به غیر از حدود 5000 سرطان تیروئید (که منجر به مرگ 15 نفر شده است)، "هیچ مدرکی دال بر تاثیر عمده بر سلامت عمومی که به قرار گرفتن در معرض تشعشعات 20 سال پس از حادثه نسبت داده شود، وجود ندارد." حدود 350000 نفر در نتیجه این حادثه تخلیه شدند، اما اسکان مجدد مناطقی که مردم از آنجا نقل مکان کردند ادامه دارد.  فاجعه آوریل 1986 در نیروگاه هسته ای چرنوبیل در اوکراین محصول طراحی ناقص راکتور شوروی همراه با اشتباهات جدی اپراتورهای نیروگاه بود . این پیامد مستقیم انزوای جنگ سرد و فقدان فرهنگ ایمنی ناشی از آن بود.
 

 

شرح حادثه و علت اصلی آن

25 آوریل، قبل از تعطیلی معمول، خدمه راکتور در چرنوبیل 4 شروع به آماده شدن برای آزمایشی کردند تا تعیین کنند که توربین ها چه مدت می چرخند و به پمپ های گردشی اصلی پس از قطع منبع برق اصلی می چرخند و نیرو تامین می کنند. این آزمایش در سال قبل در چرنوبیل انجام شده بود، اما برق توربین به سرعت کاهش یافت، بنابراین طرح‌های تنظیم‌کننده ولتاژ جدید آزمایش شدند.مجموعه ای از اقدامات اپراتور، از جمله غیرفعال کردن مکانیسم های خاموش شدن خودکار، قبل از آزمایش آزمایشی در اوایل 26 آوریل انجام شد. تا زمانی که اپراتور برای خاموش کردن راکتور حرکت کرد، راکتور در وضعیت بسیار ناپایدار قرار داشت. یک ویژگی خاص در طراحی میله‌های کنترل باعث افزایش چشمگیر قدرت در هنگام وارد شدن به راکتور شد. تعامل سوخت بسیار داغ با آب خنک کننده منجر به تکه تکه شدن سوخت همراه با تولید سریع بخار و افزایش فشار شد. ویژگی‌های طراحی راکتور به گونه‌ای بود که صدمات اساسی حتی به سه یا چهار مجموعه سوخت منجر به تخریب راکتور می‌شد. فشار بیش از حد باعث شد که صفحه پوششی 1000 تنی راکتور تا حدی جدا شود و کانال های سوخت پاره شود و تمام میله های کنترل که در آن زمان فقط در نیمه راه رفته بودند، مسدود شود. سپس تولید بخار شدید در کل هسته پخش می شود (تغذیه شده توسط آبی که به دلیل پاره شدن مدار خنک کننده اضطراری به هسته ریخته می شود) باعث انفجار بخار و انتشار محصولات شکافت در جو می شود. حدود دو تا سه ثانیه بعد، انفجار دوم قطعاتی از کانال های سوخت و گرافیت داغ را به بیرون پرتاب کرد. در نتیجه این انفجارها دو کارگر جان باختند. گرافیت (تقریباً یک چهارم از 1200 تن آن به بیرون پرتاب شده است) و سوخت رشته ای شد و باعث ایجاد تعدادی آتش سوزی شد. حدود 200 تا 300 تن آب در ساعت با استفاده از پمپ های آب تغذیه کمکی به نیمه دست نخورده راکتور تزریق می شد اما به دلیل خطر سرازیر شدن و جاری شدن سیل در واحدهای 1 و 2 پس از نیم روز متوقف شد. در دهمین روز پس از حادثه، حدود 5000 تن بور، دولومیت، ماسه، خاک رس و سرب برای خاموش کردن آتش و محدود کردن انتشار ذرات رادیواکتیو توسط هلیکوپتر بر روی هسته در حال سوختن ریخته شد. گزارش سال 1991کمیته دولتی نظارت بر ایمنی در صنعت و انرژی هسته‌ای در مورد علت اصلی حادثه، اقدامات اپراتور را پشت سر گذاشت. در این بیانیه آمده است که اگرچه مطمئناً درست است که اپراتورها راکتور خود را در شرایط خطرناکی ناپایدار قرار داده‌اند (در واقع در شرایطی که عملاً تصادف را تضمین می‌کند)، همچنین درست است که در انجام این کار آنها در واقع تعدادی از سیاست‌های عملیاتی حیاتی را نقض نکرده‌اند. و اصول، زیرا چنین سیاست ها و اصولی بیان نشده بود. علاوه بر این، سازمان عامل از اهمیت ایمنی حیاتی خاص حفظ حداقل حاشیه واکنش پذیری عملیاتی یا ویژگی های کلی واکنش پذیری RBMKکه عملکرد کم توان را بسیار خطرناک می کند آگاه نشده بود.

انفجار در واحد 4 و اقدامات مهار اولیه

این فاجعه در 25 تا 26 آوریل 1986 رخ داد، زمانی که تکنسین های راکتور واحد 4 آزمایشی با طراحی ضعیف انجام دادند. کارگران سیستم تنظیم قدرت راکتور و سیستم های ایمنی اضطراری آن را خاموش کردند و اکثر میله های کنترل را از هسته آن خارج کردند و در عین حال به راکتور اجازه دادند با قدرت 7 درصد به کار خود ادامه دهد. این اشتباهات توسط دیگران تشدید شد و در ساعت 1:23 بامداد 26 آوریل واکنش زنجیره ای در هسته از کنترل خارج شد. چندین انفجار باعث ایجاد یک گلوله آتش بزرگ شد و فولاد سنگین و درب بتنی راکتور را منفجر کرد. این اتفاق و آتش سوزی متعاقب آن در هسته راکتور گرافیتی مقادیر زیادی از آن مواد رادیواکتیو را به اتمسفر ، جایی که توسط جریان های هوا به فواصل زیادی منتقل شد آزاد کرد. ذوب بخشی از هسته نیز رخ داد.


برای مطالعه کامل این مقاله فایل زیر را دانلود نمایید
 

بررسی حادثه بوپال هند

آنچه که در شب 2 دسامبر 1984 اتفاق افتاد، تراژدی ناگفتنی و وحشتناکی است که قابل اغراق در توصیف رنج کسانی که جان باختند، مجروح شدند یا آسیب های روحی-روانی دیدند نمی باشد. 
بدترین فاجعه در تاریخ صنعت شیمیایی، در بوپال ایالت مادیا پرادش   در مرکز هند، در 3 دسامبر 1984 رخ داد. نشت 27 تن گاز کشنده متیل ایزوسیانات   از یک کارخانه شیمیایی، جایی که از آن به عنوان واسطه در ساخت حشره کش کارباریل، استفاده می کردند فراتر از مرز کارخانه پخش شد. نیم میلیون نفر در معرض گاز قرار گرفتند و 25000 نفر تا به امروز در نتیجه قرار گرفتن در معرض آن، جان خود را از دست داده اند. رقم رسمی 2153 است، اما برخی برآوردهای غیر رسمی بسیار بیشتر از این را نشان می دهد. علاوه بر این، حدود 200000 نفر نیز مجروح شدند. اکثر کشته شدگان و مجروحان به صورت زاغه نشینی زندگی می کردند و در کنار کارخانه بزرگ شده بودند.
هیچ کس هرگز نخواهد فهمید دقیقا چند هزار نفر در آن شب جان خود را از دست دادند. کارگران شهرداری که اجساد را با دست خود برمی داشتند و آنها را بر روی کامیون ها برای دفن در گورهای دسته جمعی یا سوزاندن روی آتشکده های دسته جمعی حمل می کردند، توصیف می کنند که حداقل 15000 جسد را جابجا کرده اند. بازماندگان، بر اساس برآوردهای خود، بر اساس تعداد کفن های فروخته شده در شهر، محافظه کارانه ادعا می کنند که حدود 8000 نفر در هفته اول جان خود را از دست دادند.

حمل اجساد در حادثه بوپال هند با گاری

علت زیاد بودن کشته های حادثه بوپال:

• هیچ برنامه هشدار یا اضطراری خارج از محل وجود نداشت.
• خدمات عمومی و اورژانس از خطرات آگاه نبودند.
• کارخانه در نزدیکی شهر و راه آهن قرار داشت.
• محله های زاغه نشین نیز در اطراف کارخانه، رشد کرده بودند.
عزیزه سلطان، یکی از بازماندگان، به یاد می آورد: حدود ساعت 12:30 صبح با صدای سرفه های کودکم از خواب بیدار شدم. در نیمه نور دیدم که اتاق پر از ابر سفید است.  صدای فریادهای بسیاری را شنیدم.  آنها فریاد می زدند فرار کن.  بعد شروع کردم به سرفه کردن، انگار نفس هایم را در آتش می کشیدم. چشمانم می سوخت.
یکی دیگر از نجات‌یافته‌ها، چامپا دوی، به یاد می‌آورد که: احساس می‌کردیم که کسی بدن‌مان را با فلفل قرمز پر کرده است، از چشم‌ها اشک، از بینی‌ها آب و از دهانمان کف بیرون می آمد. سرفه ها به حدی بود که مردم از شدت درد به خود می پیچیدند. برخی از افراد فقط بلند می‌شدند و با هر لباسی که پوشیده بودند می‌دویدند.  مردم فقط نگران این بودند که چگونه جان خود را نجات دهند، بنابراین فقط فرار می کردند.
مردم به سادگی شروع به مردن به زشت ترین راه ها کردند.  برخی بی اختیار استفراغ  کردند، تشنج کردند و مردند. برخی دیگر در اثر خفگی جان خود را از دست دادند و در مایعات بدن خود غرق شدند.  بسیاری از مردم در ازدحام جان باختند.  نیروی سیل انسانی دستان کودکان را از چنگ والدین در می آورد. خانواده ها از هم دور شدند. ابر سمی آنقدر متراکم و سوزان بود که مردم تقریباً به کوری نزدیک شدند.  همانطور که آنها نفس نفس می زدند، اثرات آن خفه کننده تر می شد.  این گازها بافت های چشم و ریه های آنها را می سوزاند و به سیستم عصبی آنها حمله ور می شد. زنان هنگام دویدن فرزندان متولد نشده خود را از دست دادند.
به گفته رشیده بی، یک بازمانده که پنج عضو خانواده اش را در معرض گاز سرطانی از دست داده است، آنهایی که با جان خود فرار کرده اند بدشانس هستند، خوش شانس ها کسانی هستند که در آن شب مردند.
شرکت یونیون کاربید در دهه 1970 کارخانه آفت کش را ساخت و فکر می کرد که هند بازار بزرگ و دست نخورده ای برای محصولات کنترل آفات خود دارد.  با این حال فروش هرگز انتظارات شرکت را برآورده نکرد. کشاورزان هندی که برای مقابله با خشکسالی و سیل تلاش می کردند، پولی برای خرید آفت کش های یونیون کاربید نداشتند. این کارخانه که هرگز به ظرفیت کامل خود نرسید، ثابت کرد که یک سرمایه گذاری زیانده است و تولید فعال خود را در اوایل دهه 1980 متوقف کرد. با این حال، مقادیر زیادی از مواد شیمیایی خطرناک در کارخانه باقی ماند. سه تانک همچنان بیش از 60 تن متیل ایزوسیانات یا به اختصار MIC را در خود جای داده بودند. اگرچه MIC یک گاز واکنشی و کشنده است، اما سیستم ایمنی کارخانه یونیون کاربید اجازه داد که از بین برود. به نظر می رسد دلیل مدیریت این بود که کارخانه تمام تولید خود را متوقف کرده و دیگر هیچ تهدیدی باقی نمانده است.

هشدارهای که در حادثه بوپال هند جدی گرفته نشدند:

• نگرانی های ایمنی اتحادیه مورد توجه قرار نگرفت و رهبران اتحادیه که آنها را مطرح کردند اخراج شدند.
• یک روزنامه نگار محلی، راج کسوانی، بارها توجه را به مسائل ایمنی در محل جلب کرد اما نادیده گرفته شد.
• شرکت مادر  در سال 1982 ممیزی ایمنی را انجام داد اما توصیه ها را پیگیری نکرد.


گورهای دسته جمعه فاجعه بوپال هند
 


علت اصلی وقوع حادثه بوپال هند:

علت فاجعه آلودگی یک مخزن ذخیره MIC توسط چندین تن آب و کلروفرم بود. یک واکنش فراری رخ داد و دما و فشار افزایش یافت. شیر کمکی بلند شد و بخار MIC به اتمسفر تخلیه شد. تعمیر و نگهداری منظم به حدی خراب شده بود که حدود ساعت 10:45 شب دوم دسامبر، زمانی که یکی از کارکنان مشغول شستشوی لوله‌های خورده‌شده بود، چندین سوپاپ از کار افتادند و اجازه دادند آب آزادانه به بزرگترین مخزن MIC برود. ورود آب به مخزن تا اندکی پس از نیمه شب (3 دسامبر 1984) ادامه یافت و به این طریق واکنش فرار حرارتی رخ داد. این باعث شد که درجه فشار مخزن ذخیره سازی MIC به طور ناگهانی به بالاتر از مقیاس برسد. اگرچه این امر توجه کارکنان را به مخزن جلب کرد، اما برای جلوگیری از فاجعه بسیار دیر شده بود. قرار گرفتن در معرض این آب به زودی به یک واکنش کنترل نشده منجر شد.                    
مدت کوتاهی پس از وقوع واکنش فرار، بخار MIC داغ از طریق سیستم تخلیه فشار خودکار مخزن به هدر دریچه تخلیه، تخلیه شد. اگرچه این امر از انفجار جلوگیری کرد، اما یک رهاسازی عمده بود که MIC، سیانید هیدروژن، مونو متیل آمین و سایر مواد شیمیایی به بیرون پرتاب شد و زمین را آلوده کرد. کمی بعد مردم شروع به مردن کردند.
هیچ یک از شش سیستم ایمنی طراحی شده برای جلوگیری از چنین نشتی عملیاتی کار نمی کرد و گاز در سراسر شهر بوپال پخش شد.  سیستم های خنک سازی، فلر و شستشو در زمان وقوع نشتی در وضعیت کامل قرار نداشتند. علاوه بر این، دما و فشار بالا روی مخزن MIC در ابتدا نادیده گرفته شد زیرا ابزارها غیرقابل اعتماد بودند. 


علت اصلی حدثه بوپال هند

علت مستقیم:

 یک واکنش شیمیایی فرار ناشی از ورود آب به مخزن MIC 

علل ریشه ای:

تعمیر و نگهداری پیشگیرانه ناکافی (ابزارها و تجهیزات حیاتی ایمنی)، ارزیابی ناکافی خطر (موجودی MIC در هنگام قطع نیروگاه)، مدیریت ناکافی تغییرات (تبرید، گاز دریچه و خاموشی سیستم مشعل)، آموزش ناکافی (اپراتورهای نیروگاه)، ناکافی بودن رهبری (نظارت عملیاتی)، برنامه‌ریزی ناکافی واکنش اضطراری (به دلیل ارزیابی ناکافی ریسک)، عدم بکارگیری اصول طراحی ذاتا ایمن (ذخیره‌سازی MIC)، برنامه‌ریزی نامناسب کاربری زمین (نزدیک بودن شهرک زاغه نشین به کارخانه خطرناک).

چگونه می شد از وقوع این حادثه جلوگیری کرد؟ 

اگر سیستم های ایمنی چندگانه طبق طراحی کار می کردند، می توانست از فاجعه به طور کلی جلوگیری شود، یا عواقب بسیار کمتری داشت، به عنوان مثال:
• اگر مخزن به جای بیش از 80 درصد کمتر از 50 درصد پر شده بود (طبق طراحی) مواد کمتری برای رهاسازی وجود داشت.
• اگر اسکرابر کاستیک متصل بود و به طور مداوم کار می کرد، از شدت رها شدن کاسته می شد.
• اگر سیستم خنک سازی همراه با دماسنج های قابل اعتماد کار می کرد، ممکن بود زمان برای واکنش اپراتورها و جلوگیری از انتشار به طور کلی وجود داشته باشد.
• اگر فلر وصل و روشن شده بود، می توانست به میزان قابل توجهی از عواقب رویداد جلوگیری کند.
 
کارخانه مجهز به دو آژیر اضطراری بود. یکی داخلی برای هشدار به کارکنان در صورت نشت و دیگری خارجی برای هشدار به مردم و ساکنان محلی. اگرچه هر دو دقایقی پس از نشت توسط یک کارمند فعال شدند، اما زنگ خارجی بلافاصله خاموش شد و تا دو ساعت بعد دوباره به صدا درآمد. دیگر تا آن زمان گاز شهر را فراگرفته بود.

 ویژگی های خاص متیل ایزوسیانات:

متیل ایزوسیانات با توجه به فشار بخار بسیار بالای آن نسبت به سایر ایزوسیانات ها و توانایی آن در اعمال اثرات سمی جدی حاد و مزمن بر روی انواع سیستم های اندام ممکن است سمی ترین در بین تمام ایزوسیانات ها باشد. متیل ایزوسیانات یکی از واکنش‌پذیرترین ایزوسیانات‌ها است. در محیط آبی به سرعت تجزیه می شود. در واقع، واکنش پذیری بالای MIC است که منجر به استفاده صنعتی از آن شده است. 
گاز متیل ایزوسیانات در صورت استنشاق یا بلعیدن بسیار سمی و برای سلامتی انسان خطرناک است. قرار گرفتن در معرض مقادیر زیاد می تواند باعث ادم ریوی، خونریزی، پنومونی برونش و مرگ شود. اثرات طولانی مدت قرار گرفتن در معرض با بارداری ناموفق و نقایص مادرزادی، شرایط مزمن ریه و کلیه، و نرخ بالاتر سرطان در میان جمعیت بازماندگان مرتبط است.

علاِم بالینی در فاز حاد و تحت حاد علایم مزمن و نیمه مزمن مواجهه با متیل ایزوسیانات
درسال 1999، آزمایش آب های زیرزمینی محلی و آب چاه در نزدیکی محل حادثه، جیوه را بین 20000 تا 6 میلیون برابر آنچه انتظار می رفت نشان داد. مواد شیمیایی سرطان زا، آسیب مغزی و نقص مادرزادی در آب یافت شد.  تری کلرواتن، یک ماده شیمیایی که نشان داده شده است رشد جنین را مختل می کند، در سطوح 50 برابر بیشتر از حد ایمنی EPA یافت شد. آزمایشی که در گزارشی در سال 2002 منتشر شد، سمومی مانند 1،3،5 تری کلروبنزن، دی کلرومتان، کلروفرم، سرب و جیوه را در شیر مادر زنان شیرده نشان داد.
بنابر آمار سال 2010 این سایت هرگز به درستی پاکسازی نشده است و همچنان ساکنان بوپال را مسموم می کند. مردم متاثر از گاز بوپال همچنان تسلیم جراحات ناشی از فاجعه می شوند و هر روز یک نفر جان خود را از دست می دهند
یک تراژدی واقعی بوپال این بود که با آموزش و آگاهی بهتر از اقدامات ایمنی در بین کارگران می شد از آن جلوگیری کرد. اگرچه دستورالعمل‌های ساده می‌توانست جان هزاران نفر را نجات دهد، اما هیچ اطلاعاتی در مورد خطرات MIC یا اقدامات لازم در صورت نشت با مقامات محلی یا ساکنان به اشتراک گذاشته نشده بود. اگر آنها می‌دانستند که در داخل خانه بمانند یا به جای فرار در جهت باد، در خلاف جهت آن فرار کنند، یا این که یک پارچه خیس روی دهان و بینی ممکن است برای نجات جان افراد زیادی کافی باشد، هزاران نفر نمی مردند.
حادثه یونیون کاربید باعث تغییر در نگاه صنعت به ایمنی فرآیند شد. حرکتی به سمت طراحی ایمن تر، کاهش موجودی مواد شیمیایی سمی، تمرکز بر عوامل انسانی، مشارکت کارکنان، برنامه ریزی اضطراری صورت گرفته است.
برخی از این درس‌ها در کشورهای توسعه‌یافته نهادینه شده‌اند. مانند کنترل HSE از خطرات تصادفات بزرگ COMAH (+)، مدیریت ایمنی فرآیند OSHA (PSM) (+)، برنامه مدیریت ریسک EPA (RMP) (+)
 
ما هر روز با تصمیمات یکسانی در محل کار روبرو هستیم. تصمیماتی که در طول یک فرآیند می گیریم، به ویژه قبل از ساخت آن، می تواند بر ما و افراد دیگر تأثیر بگذارد.
به عنوان یک کارشناس بهداشت حرفه ای، روزانه تصمیماتی می گیرید که به طور کلی هویت ایمنی فرآیند شما را مشخص می کند. هیچ کس نمی تواند به شما بگوید که پاسخ های درست چیست. بنابراین مهم است که اجازه دهید وجدان شما با آنچه در بوپال اتفاق افتاد هدایت شود. اینجاست که بوپال ارزش بیشتری دارد. با در نظر گرفتن این افکار، بر توصیه های زیر تمرکز کنید:
• وقتی تصمیم گرفتید که یک شکست مزمن را بررسی نکنید، بوپال را به یاد بیاورید.
• زمانی که انتخاب درست مقرون به صرفه ترین انتخاب نیست، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگام طراحی راه حلی که به جای حذف یک خطر، آن را مدیریت می کند، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگامی که وسوسه می شوید که رویه ای را به گونه ای که فکر می کنید، به جای نحوه نگارش واقعی آن اجرا کنید، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگامی که به جایگزینی تجهیزات مهندسی شده با افراد فکر می کنید، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگامی که یک ممیزی ایمنی انجام می دهید، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگام طراحی مجدد یک سیستم برای "ایمن تر" کردن آن، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگامی که اپراتورها در مورد تصمیمی که می خواهید بگیرید نگرانی دارند، بوپال را به یاد بیاورید.
• هنگام ایجاد تغییرات به منظور بهبود ایمنی، بوپال را به یاد بیاورید.
 
شهرک زاغه نشینیبعد از حادثه بوپال
 

منابع 

 رفرنس 1 (+)
رفرنس 2 (+
)
رفرنس 3 (+)
رفرنس 4 (+)
رفرنس 5 (+)
رفرنس 6 (+)

 

بررسی حادثه شرکت آگهورن

خلاصه حادثه

در 26 اکتبر 2019، یکی از کارکنان شرکت (Aghorn Operating Inc (Aghorn به هشدار سطح روغن پمپ در ایستگاه سیل آگهورن در اودسا، تگزاس پاسخ داد. پمپ (پمپ شماره 1) در ساختمانی به نام موتورخانه قرار داشت. در پاسخ به این هشدار پمپ وی با بستن دریچه تخلیه پمپ و تا حدی بستن شیر مکش پمپ، پمپ را از فرآیند جدا کرد. وی پیش از کار روی پمپ، پمپ شماره 1 را از منابع انرژی جدا نکرده بود. در زمان تعمیر، پمپ به طور خودکار روشن شده و آب حاوی سولفید هیدروژن (H2S) که یک گاز سمی است از پمپ خارج شده است. CSB  پس از حادثه متوجه شد که پمپ دارای یک پیستون شکسته است که از آن آب و H2S خارج می شود. با توجه به محدودیت های شواهد موجود، CSB قادر به تعیین اینکه آیا نشت قبل رسیدن پمپ بان به موتورخانه بوده و یا بعد از رسیدن وی رخ داده است. 
در این حادثه پمپ بان به دلیل قرار گرفتن در معرض H2S به طور مرگبار آسیب دیده است.
متعاقباً بعد از پمپ بان همسر وی به ایستگاه سیلاب زنی وارد شده و ب دنبال شوهر خود گشته است، وی نیز در معرض گاز قرار می گیرد و دچار جراحت شدید می شود. 
این حادثه توسط دو سازمان اداره ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا (OSHA) و هیئت بررسی به خطرات و ایمنی مواد شیمیایی ایالات متحده (CSB) بررسی شده است.
بررسی CSB موارد ایمنی زیر را به عنوان دلایل حادثه مشخص کرده:
• عدم استفاده از آشکارساز H2S فردی: پمپ بان در شب حادثه هنگام ورود به ایستگاه سیلاب زنی از دستگاه تشخیص H2S فردی خود استفاده نکرده بود و هیچ مدرکی مبنی بر الزام مدیریت آگهورن به استفاده از این دستگاه ها وجود ندارد. 
• عدم اجرای Lockout / Tagout : در زمان وقوع حادثه، آگهورن هیچ خط‌ مشی یا رویه مکتوب Lockout/Tagout وجود نداشت. پمپ بان قبل از کار روی پمپ شماره 1 ، Lockout / Tagout  را روی آن نصب نکرده بود. احتمالا فعال شدن خودکار پمپ باعث شد آب حاوی H2S از پمپ خارج شود. 
• غلظت بالای  H2S در موتورخانه: موتورخانه دارای دو درب ورودی در ضلع شرقی و دارای دو فن مکنده در دیوار غربی و را می‌توان با دو درب ورودی در ضلع شرقی تلمبه‌خانه، فن‌های مکنده  و دریچه‌های تهویه طبیعی در چهار دیوار بیرونی. با توجه به محدودیت‌های شواهد موجود، CSB  نتوانست تأیید کند که آیا فن‌های مکنده در زمان حادثه کار می‌کردند یا خیر. در شب حادثه، درهای کناری تقریباً 60٪ باز بود. ولی کاملا مشخص است که روش‌های تهویه موجود به اندازه کافی گاز سمی H2S را نتوانستند از  ساختمان در طول حادثه تخلیه کنند در نتیجه در اثر غلظت بالای H2S دچار آسیب شده است. 
 
فقدان برنامه مدیریت ایمنی:  CSB در بررسی حادثه از آگهورن "تمام خط مشی ها و رویه های مکتوب و عملیاتی مورد استفاده توسط آگهورن " را درخواست کرد. پاسخ های آگهورن موارد زیر را  شامل می شد: 1) استفاده از تلفن همراه 2) زنگ هشدار 3) رویه استفاده از  Lockout / Tagout که پس از حادثه ایجاد شد 4) یک پمفلت در مورد خطرات H2S 

نکته قابل توجه این است که شرکت آگورن هیچ خط مشی یا رویه ایمنی و امنیتی دیگری علاوه بر موارد فوق نداشته است.

ناکارآمدی سیستم کشف و اعلام نشت خودکار H2S:  موتور خانه مجهز به سیستم تشخیص و اعلام  H2S بود. با این حال، سیستم کنترل H2S سیگنال‌هایی را از حسگرهای تشخیص داخلی و خارجی در مرکز دریافت نکرد و بنابراین هیچ یک از دو سیستم هشدار آلارم H2S  در شب حادثه فعال نشده بود. 
 
امنیت ناقص سایت: طبق خط مشی غیررسمی آگورن زمانی که یک کارمند آگورن در مرکز کار می کند گیت های دسترسی معمولاً باز می مانند. درواقع همین درب  های باز به راحتی به همسر پمپ بان اجازه داده تا وارد موترخانه شود.
 
علت های احتمالی

CSB تشخیص داد که علت احتمالی این حادثه ناتوانی اپراتور آگهورن در استفاده از آشکارسازهای H2S فردی در مجاورت تجهیزات یا تأسیسات با پتانسیل انتشار H2S و نقص آگهورن در توسعه، آموزش و اجرای سیستم Lockout / Tagout بوده است. طراحی فیزیکی وعملیاتی تاسیسات آگهورن نیز که نتوانستند گاز را از موتورخانه تهویه کنند در این حادثه نقش داشته اند. یکی از عوامل دخیل دیگر برنامه مدیریت ایمنی ناقص بوده است. احتمالاً ناتوانی آگورن در تعمیر و نگهداری صحیح سیستم کشف و اعلام H2S سایت نیز در این حادثه نقش داشته است. یکی از دلایل دیگری که تلفات را در این حادثه افزایش یافت شدت امنیت ضعیف سایت آگهورن بوده است.
 

شما علاوه بر مشاهده فیلم این بررسی حادثه، می توانید گزارش کامل این حادثه را نیز در زیر بخوانید.




کتابچه درس آموزی از حوادث

پیشگفتار:
علیرغم بهبود و ارتقاء وضعیت ایمنی و بهداشت در محیط های کاری در دهه اخیر، متاسفانه همچنان شاهد مرگ و میر و آسیب های جدی جبران ناپذیر در محیط های کاری هستیم. طبق آمار سازمان بین المللی کار سالانه در سراسر جهان 122 میلیون حادثه (به ازای هر 4 ثانیه یک حادثه) در محیط کار رخ می دهد که از این میان 210000مرگ گزارش شده است. این آمار تکان دهنده اهمیت و ضرورت پیشگیری و تقدم آن بر جبران خسارات را نشان می دهد. آموزش و فرهنگ سازی از طریق انتقال تجربیات به مسئولین و سایر کارکنان و کارگران می تواند نقش بسزایی در ارتقاء سطح دانش و آگاهی آنها در پیشگیری از رخداد حوادث داشته باشد. بر این اساس پس از تشکیل دفترامور بهداشت، ایمنی، محیط زیست و انرژی در وزارت صنعت، معدن و تجارت، به منظور مدیریت هرچه بهتر حوادث راه اندازی سیستم ثبت و گزارش دهی از حوادث HSEE در اولویت برنامه های این دفتر قرار گرفت، گزارش دهی از حوادث در قالب فرم های سه گانه (سه ساعته، سه روزه و سه هفته) در سراسر کشور براساس دستورالعمل ابلاغی جاری و ساری گردید. در سال 23 مجموع 522 فرم گزارش دهی از سراسر کشور به این دفتر ارسال گردید و توسط یک تیم تخصصی ریشه یابی و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. به دلیل شباهت در شکل گیری و علل ریشه ای حوادث، تعداد 38 درس آموزی تهیه گردیده است که در این کتاب بر اساس قالب ساختاری دستورالعمل درس آموزی از حادثه، به توصیف چکونگی رخداد حادثه و علل بوجود آورنده آن، راهکارهای فنی و مهندسی چگونگی پیشگیری از رخداد مجدد آن بیان می شود. امید است مطالب این کتاب برای کارشناسان و کارکنان فعال در عرصه ایمنی و بهداشت مفید و مثمر ثمر واقع شود.

منبع: مدیر کل دفتر بهداشت، ایمنی، محیط زیست و انرژی
 
 
 

نمونه گزارش حادثه

گزارش حادثه آتش سوزی در شرکت  NDF

مطالعه موردی زیر روند کار تحقیق را برای یک واقعه فرضی با استفاده از درخت منطق بر اساس رویکرد سیستم های علت های ریشه ای متعدد توصیف می کند. به عنوان مثال گزارش بررسی رویداد شرح فرآیند کار را دنبال می کند. مثال فقط برای اهداف آموزنده در نظر گرفته شده است؛ شرح تجهیزات فرآیندی و شرایط برای انعکاس شرایط عملیاتی واقعی در نظر گرفته نشده است.

فرآیند کار

در شرکت NDF در سیتی ، ایالت(در این جا مثال از یک منطقه جغرافیایی فرضی است)، در تاریخ 1 آگوست آتش سوزی بزرگی در بخش آماده سازی کاتالیزور رخ داد. آتش سوزی در مخزن شماره 3 در ساعت 11:10 صبح شروع شد. در ادامه در ساعت 11:20 دقیقه صبح مخزن شماره 2 منفجر شد. در نهایت تیم آتش نشانی محلی و نیروهای آتش نشانی کارخانه موفق شدند در ساعت 12:10 ظهر حریق را کنترل و خاموش نمایند. این حادثه منجر به کشته شدن 1 نفر و زخمی شد و پنج نفر از پرسنل شرکت شد.

هنگامی که دسترسی توسط فرمانده حادثه مجاز بود بخش آماده سازی کاتالیزور در برابر ورود افراد غیرمجاز ایمن شد و مدیریت کارخانه برای بحث در مورد انجام اقدامات فوری جلسه ای تشکیل دادند. آنها تصمیم گرفتند برای هدایت تیم تحقیق از یک تحلیلگر ریسک شرکت دعوت کنند. با کمک تحلیلگر ریسک شرکت (با استفاده از کنفرانس تلفنی) مدیریت، تیم بررسی رویداد را انتخاب کرد، این تیم شامل افراد زیر بودند:

·        تحلیلگر ایمنی و ریسک شرکت به عنوان رهبر تیم

·        ناظر مهندسی فرآیند

·        ناظر ایمنی (آموزش دیده و متخصص در زمینه روش های بررسی رویداد سیستم های  چند علته)

·        ناظر تولید کاتالیست

·        اپراتور خارجی

·        سرپرست واحد شماره 1 فرآیند تولید پلی اتیلن

·        سرپرست تعمیر و نگهداری

·        نماینده حقوقی شرکت

نمایندگان OSHA، اداره آتش نشانی محلی و ارزیاب خسارت شرکت بیمه نیز در حال انجام تحقیقات مستقل و موازی بودند.

شما می توانید از بخش زیر این گزارش را به صورت رایگان دریافت کنید. این گزارش توسط صنایع ایمن فراز ارک تهیه شده است.

گزارش حادثه انفجار در فلوریدا

درتاریخ 19 دسامبر 2007 در ساعت 1:33 بامداد یک انفجار بزرگ و حریق حاصله از آن در یک کارخانه تولید مواد شیمیایی در جکسونویلای فلوریدا منجر به کشته شدن 4 کاگر و نابودی آزمایشگاه T2 شد. T2 بود. در این حادثه 32 نفر شامل 4 کارگر و 28 نفر دیگر که در کسب و کارهای اطراف مشغول به فعالیت بودند کشته شدند. آوار و تکه های حاصل از انفجار این راکتور به فواصل بیش از یک مایلی پرتاب شدند و انفجار به ساختمان های موجود در فاصله یک چهارم مایل آسیب وارد کرد.

در 19 دسامبر t2 در حال تولید صد و هفتاد و پنجمین بچ متیل سیکلوپنتادینیل منگنز تری کربنیل (MCMT) بود. در ساعت 1:23 بامداد اپراتورهای موجود در سایت از مالکین شرکت درخواست کردند تا به محل کار باز گردد. بحض برگشت یکی از مالکان به اتاق کنترل رفت و دیگری سعی کرد تا افراد را از محوطه خطر دور کند. در ساعت 1:33 دقیقه راکتور دچار حریقو انفجار شد. در اثر این انفجار دو نفر از افرادی که در اتاق کنترل بودند و دو نفر که در محوطه بودند،  کشته شدند.

CBC در بررسی های خود اظهار کرد یک واکنش گرماده کنترل نشده در اولین مرحله از فرآیند تولید MCMT رخ داده است. CSB دستورالعمل بچ T2 را بررسی کرد تا محتمل ترین سناریوی شکست را تعیین کند. عدم خنک کاری در طول فرآِیند تولید به احتمال زیاد منجر به واکنش کنترل نشده و افزایش فشار و دمای راکتور شده است . فشار باعث انفجار راکتور شده، محتویات راکتور انفجاری معادل 1400 پوند TNT شده است.

CBC موارد زیر را به عنوان علت ریشه ای رخ داد این حادثه شناسایی کرده است:

 عدم شناسایی خطرات مرتبط با واکنش شیمایی کنترل نشده در توسط T2

همچنین CBC علل موثر دیگر را به شرح زیر تشریح کرده است:

1. سیستم خنک کننده به کار رفته در T2 به دلیل عدم وجود افزونگی در طراحی، در معرض خرابی های یک نقطه ای بود (بخشی از سیستم می باشد که در صورت خرابی، کل سیستم را متوقف می کند).

2. سیستم کاهش فشار راکتور MCMT قادر به کاهش فشار نبود.

شما می توانید از این قسمت ویدیوی مربوط به این حادثه را ببینید.

مجموعه درس آموزی از حوادث فرآیندی شرکت های نفتی بین المللی

صنعت نفت از جمله صنایعی است که به دلیل ماهیت و تنوع فعالیتهای آن مستعد وقوع حوادث پرسنلی و فرایندی می باشد. این حوادث برای کارکنان، تاسیسات، سازمان و جامعه ضایعات فراوانی به بار آورده و منجر به تحمیل هزینه های آشکار و پنهان و از دست رفتن سرمایه های فیزیکی و لطمه به اعتبار سازمان می گردد. بروز حوادث حاکی از وجود مشکلات و نقص هایی در سازمان است که درس آموزی از این تجربیات، سازمان را قادر به اتخاذ تصمیم ها و انتخاب های آگاهانه تر در آینده می سازد. لازمه درس آموزی مناسب از حوادث، ایجاد سیستمی نظامند به منظور گزارش دهی و ثبت حوادث اتفاق افتاده، تجزیه و تحلیل دقیق حوادث، اتخاذ تصمیمات و مداخلات و اولویتبندی اقدامات برای پیشگیری از رخداد حوادث مشابه و اجرای مداخلات و پیگیری اثربخشی آنها می باشد. همه فعالیت های فوق بخشی از فرایند درس آموزی از حوادث را تشکیل میدهد که نهایتا درسهای آموخته شده ضمن پیشنهاد تغییرات در طراحی تجهیزات، قوانین و مقررات، دستورالعمل های سازمان باید در سازمان در قالب فرم های درس آموزی جهت آموزش و یادگیری منتشر و به اشتراك گذاشته شده و در حافظه سازمان حفظ و نگهداری شوند.
مرکز ایمنی فرایند شیمیایی (CCPS) 
بخشی از انجمن مهندسین شیمی آمریکا (AICHE) است که بصورت ماهانه نشریه (Beacon) را در خصوص ایمنی فرایند جهت پرسنل تاسیسات عملیاتی منتشر می کند. این نشریه در هر شماره یک حادثه واقعی را تحلیل و دروس فراگرفته از آن و ابزارهای کاربردی جهت پیشگیری از وقوع حوادث مشابه را شرح  می دهد. آرشیو این نشریه از سال 2003 موجود و از طریق وب سایت CCPS به آدرس http://sache.org/beacon/products.asp و 31 زبان زنده دنیا از جمله زبان فارسی قابل دسترسی می باشد.
علاوه بر لینک زیر شما می توانید با مراجعه به سایت مرکز ایمنی فرآیند شیمیایی امریکا و یا سایت HSE وزارت نفت این مجموعه را دانلود کنید.

منبع:اداره کل ایمنی، بهداشت، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت

مجموعه درس آموزی از حوادث

هرساله حوادث شغلی و فرآیندی متعددی در سراسر جهان به وقوع می پیوندند. این حوادث برای صنعت، جامعه، سازمان و کارکنان، ضایعات فراوانی به بار آورده و منجر به از دست رفتن وقت و سرمایه قابل توجهی میشود. صنایع فرایندی شامل نفت، گاز، پالایش و پتروشیمی ازجمله صنایعی میباشند که به دلیل ماهیت و تنوع فعالیت های آن مستعد وقوع حوادث شغلی و فرایندی متنوع بوده و هر ساله حوادث شدیدی در این صنعت به وقوع می پیوندد. ازجمله مهم ترین حوادث صنایع فرایندی در سطح جهان، میتوان به حادثه مجتمع شیمیایی فلیکسبرو در انگلستان، مجتمع شیمیایی پاسادانا در ایالات متحده آمریکا، پایانه LPG مکزیکوسیتی، پالایشگاه فیسین در فرانسه و سکوی تولید نفت پایپر آلفا اشاره نمود. کشور ما هم از این قاعده مستثنی نبوده و هرساله شاهد وقوع حوادث در بخش های مختلف صنعت نفت هستیم. فرایند درس آموزی از حوادث، یکی از فعالیت های مهم در نظام مدیریت HSE است که میتوان از آن برای پیشگیری از وقوع و تکرار حوادث مشابه در بخشهای مختلف صنعت بهره گرفت. این فرایند دارای ارتباط قوی با عملکرد و فرهنگ سازمانی می باشد؛ چرا که دانش به دست آمده در مورد علل حوادث میتواند امکان استقرار اقدامات پیشگیرانه و کنترلی را فراهم نموده و با شناخت الگوهای ذهنی افراد نسبت به سیستم، امکان بهبود رفتار ایمنی جهت کاهش حوادث فرآیندی و شغلی فراهم شود. همچنین داده های قابلیت اطمینان جمع آوری شده در مورد نوع شکست و فرکانس رخدادها، ورودیهای ضروری برای فرآیند تجزیه وتحلیل ریسك و همچنین شاخصهای عملکرد ایمنی را فراهم میکند.
اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت یکی زیر مجموعه های بسیار مهم وزارت نفت ایران می باشد. این مجموعه کتابی با عنوان 50 حادثه، 500 درس را منتشر کرده است. در این کتاب 50 حادثه بررسی شده و اطلاعات بسیار مهمی برای افراد گرد آوری شده است. شما می توانید این کتاب را به طور مستقیم از لینک زیر و یا سایت HSE وزارت نفت دانلود کنید.

منبع:اداره کل ایمنی، بهداشت، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت

گزارش حادثه پلاسکو

در 30 دی 1395 یک حادثه آتش سوزی در ساختمان پلاسکو منجر به شهادت تعدادی از آتش نشانان رشید کشور و داغ دیده شدن هم وطنان عزیزمان گردید، با توجه به ابعاد ملی این حادثه به دستور رئیس جمهور محترم هیات ویژه ای برای تهیه گزارش ملی این حادثه با رویکردی مثتقل علمی و تخصصی همراه با راه حل های کارشناسی تشکیل گردید. این هیات اقدام به بررسی این حادثه نمود و سرانجام گزارش بررسی خود را در قالب یک گزارش منتشر نمودند. مطالعه این گزارش بسیار می تواند برای کارشناسان و متخصصین حوزه HSE مفید واقع شود.

شما می توانید این گزارش را از طریق لینک زیر دانلود کنید.