سازنده شیر تخلیه فشار استفاده از گیرنده دوم را برای بازیابی مواد سمی توصیه کرد. که چنین چیزی نصب نشده بود.
25 آوریل، قبل از تعطیلی معمول، خدمه راکتور در چرنوبیل 4 شروع به آماده شدن برای آزمایشی کردند تا تعیین کنند که توربین ها چه مدت می چرخند و به پمپ های گردشی اصلی پس از قطع منبع برق اصلی می چرخند و نیرو تامین می کنند. این آزمایش در سال قبل در چرنوبیل انجام شده بود، اما برق توربین به سرعت کاهش یافت، بنابراین طرحهای تنظیمکننده ولتاژ جدید آزمایش شدند.مجموعه ای از اقدامات اپراتور، از جمله غیرفعال کردن مکانیسم های خاموش شدن خودکار، قبل از آزمایش آزمایشی در اوایل 26 آوریل انجام شد. تا زمانی که اپراتور برای خاموش کردن راکتور حرکت کرد، راکتور در وضعیت بسیار ناپایدار قرار داشت. یک ویژگی خاص در طراحی میلههای کنترل باعث افزایش چشمگیر قدرت در هنگام وارد شدن به راکتور شد. تعامل سوخت بسیار داغ با آب خنک کننده منجر به تکه تکه شدن سوخت همراه با تولید سریع بخار و افزایش فشار شد. ویژگیهای طراحی راکتور به گونهای بود که صدمات اساسی حتی به سه یا چهار مجموعه سوخت منجر به تخریب راکتور میشد. فشار بیش از حد باعث شد که صفحه پوششی 1000 تنی راکتور تا حدی جدا شود و کانال های سوخت پاره شود و تمام میله های کنترل که در آن زمان فقط در نیمه راه رفته بودند، مسدود شود. سپس تولید بخار شدید در کل هسته پخش می شود (تغذیه شده توسط آبی که به دلیل پاره شدن مدار خنک کننده اضطراری به هسته ریخته می شود) باعث انفجار بخار و انتشار محصولات شکافت در جو می شود. حدود دو تا سه ثانیه بعد، انفجار دوم قطعاتی از کانال های سوخت و گرافیت داغ را به بیرون پرتاب کرد. در نتیجه این انفجارها دو کارگر جان باختند. گرافیت (تقریباً یک چهارم از 1200 تن آن به بیرون پرتاب شده است) و سوخت رشته ای شد و باعث ایجاد تعدادی آتش سوزی شد. حدود 200 تا 300 تن آب در ساعت با استفاده از پمپ های آب تغذیه کمکی به نیمه دست نخورده راکتور تزریق می شد اما به دلیل خطر سرازیر شدن و جاری شدن سیل در واحدهای 1 و 2 پس از نیم روز متوقف شد. در دهمین روز پس از حادثه، حدود 5000 تن بور، دولومیت، ماسه، خاک رس و سرب برای خاموش کردن آتش و محدود کردن انتشار ذرات رادیواکتیو توسط هلیکوپتر بر روی هسته در حال سوختن ریخته شد. گزارش سال 1991کمیته دولتی نظارت بر ایمنی در صنعت و انرژی هستهای در مورد علت اصلی حادثه، اقدامات اپراتور را پشت سر گذاشت. در این بیانیه آمده است که اگرچه مطمئناً درست است که اپراتورها راکتور خود را در شرایط خطرناکی ناپایدار قرار دادهاند (در واقع در شرایطی که عملاً تصادف را تضمین میکند)، همچنین درست است که در انجام این کار آنها در واقع تعدادی از سیاستهای عملیاتی حیاتی را نقض نکردهاند. و اصول، زیرا چنین سیاست ها و اصولی بیان نشده بود. علاوه بر این، سازمان عامل از اهمیت ایمنی حیاتی خاص حفظ حداقل حاشیه واکنش پذیری عملیاتی یا ویژگی های کلی واکنش پذیری RBMKکه عملکرد کم توان را بسیار خطرناک می کند آگاه نشده بود.
این فاجعه در 25 تا 26 آوریل 1986 رخ داد، زمانی که تکنسین های راکتور واحد 4 آزمایشی با طراحی ضعیف انجام دادند. کارگران سیستم تنظیم قدرت راکتور و سیستم های ایمنی اضطراری آن را خاموش کردند و اکثر میله های کنترل را از هسته آن خارج کردند و در عین حال به راکتور اجازه دادند با قدرت 7 درصد به کار خود ادامه دهد. این اشتباهات توسط دیگران تشدید شد و در ساعت 1:23 بامداد 26 آوریل واکنش زنجیره ای در هسته از کنترل خارج شد. چندین انفجار باعث ایجاد یک گلوله آتش بزرگ شد و فولاد سنگین و درب بتنی راکتور را منفجر کرد. این اتفاق و آتش سوزی متعاقب آن در هسته راکتور گرافیتی مقادیر زیادی از آن مواد رادیواکتیو را به اتمسفر ، جایی که توسط جریان های هوا به فواصل زیادی منتقل شد آزاد کرد. ذوب بخشی از هسته نیز رخ داد.
یک واکنش شیمیایی فرار ناشی از ورود آب به مخزن MIC
گزارش حادثه آتش سوزی در شرکت NDF
مطالعه موردی زیر روند کار تحقیق را برای یک واقعه فرضی با استفاده از درخت منطق بر اساس رویکرد سیستم های علت های ریشه ای متعدد توصیف می کند. به عنوان مثال گزارش بررسی رویداد شرح فرآیند کار را دنبال می کند. مثال فقط برای اهداف آموزنده در نظر گرفته شده است؛ شرح تجهیزات فرآیندی و شرایط برای انعکاس شرایط عملیاتی واقعی در نظر گرفته نشده است.
فرآیند کار
در شرکت NDF در سیتی ، ایالت(در این جا مثال از یک منطقه جغرافیایی فرضی است)، در تاریخ 1 آگوست آتش سوزی بزرگی در بخش آماده سازی کاتالیزور رخ داد. آتش سوزی در مخزن شماره 3 در ساعت 11:10 صبح شروع شد. در ادامه در ساعت 11:20 دقیقه صبح مخزن شماره 2 منفجر شد. در نهایت تیم آتش نشانی محلی و نیروهای آتش نشانی کارخانه موفق شدند در ساعت 12:10 ظهر حریق را کنترل و خاموش نمایند. این حادثه منجر به کشته شدن 1 نفر و زخمی شد و پنج نفر از پرسنل شرکت شد.
هنگامی که دسترسی توسط فرمانده حادثه مجاز بود بخش آماده سازی کاتالیزور در برابر ورود افراد غیرمجاز ایمن شد و مدیریت کارخانه برای بحث در مورد انجام اقدامات فوری جلسه ای تشکیل دادند. آنها تصمیم گرفتند برای هدایت تیم تحقیق از یک تحلیلگر ریسک شرکت دعوت کنند. با کمک تحلیلگر ریسک شرکت (با استفاده از کنفرانس تلفنی) مدیریت، تیم بررسی رویداد را انتخاب کرد، این تیم شامل افراد زیر بودند:
· تحلیلگر ایمنی و ریسک شرکت به عنوان رهبر تیم
· ناظر مهندسی فرآیند
· ناظر ایمنی (آموزش دیده و متخصص در زمینه روش های بررسی رویداد سیستم های چند علته)
· ناظر تولید کاتالیست
· اپراتور خارجی
· سرپرست واحد شماره 1 فرآیند تولید پلی اتیلن
· سرپرست تعمیر و نگهداری
· نماینده حقوقی شرکت
نمایندگان OSHA، اداره آتش نشانی محلی و ارزیاب خسارت شرکت بیمه نیز در حال انجام تحقیقات مستقل و موازی بودند.
شما می توانید از بخش زیر این گزارش را به صورت رایگان دریافت کنید. این گزارش توسط صنایع ایمن فراز ارک تهیه شده است.
درتاریخ 19 دسامبر 2007 در ساعت 1:33 بامداد یک انفجار بزرگ و حریق حاصله از آن در یک کارخانه تولید مواد شیمیایی در جکسونویلای فلوریدا منجر به کشته شدن 4 کاگر و نابودی آزمایشگاه T2 شد. T2 بود. در این حادثه 32 نفر شامل 4 کارگر و 28 نفر دیگر که در کسب و کارهای اطراف مشغول به فعالیت بودند کشته شدند. آوار و تکه های حاصل از انفجار این راکتور به فواصل بیش از یک مایلی پرتاب شدند و انفجار به ساختمان های موجود در فاصله یک چهارم مایل آسیب وارد کرد.
در 19 دسامبر t2 در حال تولید صد و هفتاد و پنجمین بچ متیل سیکلوپنتادینیل منگنز تری کربنیل (MCMT) بود. در ساعت 1:23 بامداد اپراتورهای موجود در سایت از مالکین شرکت درخواست کردند تا به محل کار باز گردد. بحض برگشت یکی از مالکان به اتاق کنترل رفت و دیگری سعی کرد تا افراد را از محوطه خطر دور کند. در ساعت 1:33 دقیقه راکتور دچار حریقو انفجار شد. در اثر این انفجار دو نفر از افرادی که در اتاق کنترل بودند و دو نفر که در محوطه بودند، کشته شدند.
CBC در بررسی های خود اظهار کرد یک واکنش گرماده کنترل نشده در اولین مرحله از فرآیند تولید MCMT رخ داده است. CSB دستورالعمل بچ T2 را بررسی کرد تا محتمل ترین سناریوی شکست را تعیین کند. عدم خنک کاری در طول فرآِیند تولید به احتمال زیاد منجر به واکنش کنترل نشده و افزایش فشار و دمای راکتور شده است . فشار باعث انفجار راکتور شده، محتویات راکتور انفجاری معادل 1400 پوند TNT شده است.
CBC موارد زیر را به عنوان علت ریشه ای رخ داد این حادثه شناسایی کرده است:
عدم شناسایی خطرات مرتبط با واکنش شیمایی کنترل نشده در توسط T2
همچنین CBC علل موثر دیگر را به شرح زیر تشریح کرده است:
1. سیستم خنک کننده به کار رفته در T2 به دلیل عدم وجود افزونگی در طراحی، در معرض خرابی های یک نقطه ای بود (بخشی از سیستم می باشد که در صورت خرابی، کل سیستم را متوقف می کند).
2. سیستم کاهش فشار راکتور MCMT قادر به کاهش فشار نبود.
شما می توانید از این قسمت ویدیوی مربوط به این حادثه را ببینید.
در 30 دی 1395 یک حادثه آتش سوزی در ساختمان پلاسکو منجر به شهادت تعدادی از آتش نشانان رشید کشور و داغ دیده شدن هم وطنان عزیزمان گردید، با توجه به ابعاد ملی این حادثه به دستور رئیس جمهور محترم هیات ویژه ای برای تهیه گزارش ملی این حادثه با رویکردی مثتقل علمی و تخصصی همراه با راه حل های کارشناسی تشکیل گردید. این هیات اقدام به بررسی این حادثه نمود و سرانجام گزارش بررسی خود را در قالب یک گزارش منتشر نمودند. مطالعه این گزارش بسیار می تواند برای کارشناسان و متخصصین حوزه HSE مفید واقع شود.
شما می توانید این گزارش را از طریق لینک زیر دانلود کنید.