بررسی حادثه شرکت آگهورن

در 26 اکتبر 2019، یکی از کارکنان شرکت (Aghorn Operating Inc (Aghorn به هشدار سطح روغن پمپ در ایستگاه سیل آگهورن در اودسا، تگزاس پاسخ داد. پمپ (پمپ شماره 1) در ساختمانی به نام موتورخانه قرار داشت. در پاسخ به این هشدار پمپ وی با بستن دریچه تخلیه پمپ و تا حدی بستن شیر مکش پمپ، پمپ را از فرآیند جدا کرد. وی پیش از کار روی پمپ، پمپ شماره 1 را از منابع انرژی جدا نکرده بود. در زمان تعمیر، پمپ به طور خودکار روشن شده و آب حاوی سولفید هیدروژن (H2S) که یک گاز سمی است از پمپ خارج شده است. CSB  پس از حادثه متوجه شد که پمپ دارای یک پیستون شکسته است که از آن آب و H2S خارج می شود. با توجه به محدودیت های شواهد موجود، CSB قادر به تعیین اینکه آیا نشت قبل رسیدن پمپ بان به موتورخانه بوده و یا بعد از رسیدن وی رخ داده است. 

در این حادثه پمپ بان به دلیل قرار گرفتن در معرض H2S به طور مرگبار آسیب دیده است.

متعاقباً بعد از پمپ بان همسر وی به ایستگاه سیلاب زنی وارد شده و ب دنبال شوهر خود گشته است، وی نیز در معرض گاز قرار می گیرد و دچار جراحت شدید می شود. 

این حادثه توسط دو سازمان اداره ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا (OSHA) و هیئت بررسی به خطرات و ایمنی مواد شیمیایی ایالات متحده (CSB) بررسی شده است.

• عدم استفاده از آشکارساز H2S فردی: پمپ بان در شب حادثه هنگام ورود به ایستگاه سیلاب زنی از دستگاه تشخیص H2S فردی خود استفاده نکرده بود و هیچ مدرکی مبنی بر الزام مدیریت آگهورن به استفاده از این دستگاه ها وجود ندارد. 

• عدم اجرای Lockout / Tagout : در زمان وقوع حادثه، آگهورن هیچ خط‌ مشی یا رویه مکتوب Lockout/Tagout وجود نداشت. پمپ بان قبل از کار روی پمپ شماره 1 ، Lockout / Tagout  را روی آن نصب نکرده بود. احتمالا فعال شدن خودکار پمپ باعث شد آب حاوی H2S از پمپ خارج شود. 

• غلظت بالای  H2S در موتورخانه: موتورخانه دارای دو درب ورودی در ضلع شرقی و دارای دو فن مکنده در دیوار غربی و را می‌توان با دو درب ورودی در ضلع شرقی تلمبه‌خانه، فن‌های مکنده  و دریچه‌های تهویه طبیعی در چهار دیوار بیرونی. با توجه به محدودیت‌های شواهد موجود، CSB  نتوانست تأیید کند که آیا فن‌های مکنده در زمان حادثه کار می‌کردند یا خیر. در شب حادثه، درهای کناری تقریباً 60٪ باز بود. ولی کاملا مشخص است که روش‌های تهویه موجود به اندازه کافی گاز سمی H2S را نتوانستند از  ساختمان در طول حادثه تخلیه کنند در نتیجه در اثر غلظت بالای H2S دچار آسیب شده است. 

 

فقدان برنامه مدیریت ایمنی:  CSB در بررسی حادثه از آگهورن "تمام خط مشی ها و رویه های مکتوب و عملیاتی مورد استفاده توسط آگهورن " را درخواست کرد. پاسخ های آگهورن موارد زیر را  شامل می شد: 1) استفاده از تلفن همراه 2) زنگ هشدار 3) رویه استفاده از  Lockout / Tagout که پس از حادثه ایجاد شد 4) یک پمفلت در مورد خطرات H2S 

نکته قابل توجه این است که شرکت آگورن هیچ خط مشی یا رویه ایمنی و امنیتی دیگری علاوه بر موارد فوق نداشته است.

ناکارآمدی سیستم کشف و اعلام نشت خودکار H2S:  موتور خانه مجهز به سیستم تشخیص و اعلام  H2S بود. با این حال، سیستم کنترل H2S سیگنال‌هایی را از حسگرهای تشخیص داخلی و خارجی در مرکز دریافت نکرد و بنابراین هیچ یک از دو سیستم هشدار آلارم H2S  در شب حادثه فعال نشده بود. 

 

امنیت ناقص سایت: طبق خط مشی غیررسمی آگورن زمانی که یک کارمند آگورن در مرکز کار می کند گیت های دسترسی معمولاً باز می مانند. درواقع همین درب  های باز به راحتی به همسر پمپ بان اجازه داده تا وارد موترخانه شود.

 

CSB تشخیص داد که علت احتمالی این حادثه ناتوانی اپراتور آگهورن در استفاده از آشکارسازهای H2S فردی در مجاورت تجهیزات یا تأسیسات با پتانسیل انتشار H2S و نقص آگهورن در توسعه، آموزش و اجرای سیستم Lockout / Tagout بوده است. طراحی فیزیکی وعملیاتی تاسیسات آگهورن نیز که نتوانستند گاز را از موتورخانه تهویه کنند در این حادثه نقش داشته اند. یکی از عوامل دخیل دیگر برنامه مدیریت ایمنی ناقص بوده است. احتمالاً ناتوانی آگورن در تعمیر و نگهداری صحیح سیستم کشف و اعلام H2S سایت نیز در این حادثه نقش داشته است. یکی از دلایل دیگری که تلفات را در این حادثه افزایش یافت شدت امنیت ضعیف سایت آگهورن بوده است.

 

شما علاوه بر مشاهده فیلم این بررسی حادثه، می توانید گزارش کامل این حادثه را نیز در زیر بخوانید.