در روز بیست و چهارم شهریور 1394در ساعت 15:00 يكي از كاركنان در محل محوطۀ انبار مركزي یکی از شركت های نفتی واقع در خارج از سايت عملياتي، بين ليفتراك و تريلي گرفتار (Sandwich) شده و در اثر برخورد ليفتراك با تريلي شديداً در حالت تحت فشار(Compression) قرار گرفته و دچار له شدگي (Crush) مي شود.

در روز حادثه دو فعاليت كاري در محوطۀ انبار مركزي در حال انجام بوده است. گروهي از كارگران انبار از ساعات اوليۀ صبح به همراه يك ليفتراك سه تني در حال انتقال، جابجايي و انبار شيرهاي عملياتي (Valves) دپو شده در محوطه باز ضلع شرقي انبار به قفسه هاي ضلع غربي بوده و گروهي ديگر از ساعات اوليۀ بعد از ظهر به همراه يك ليفتراك پنج تني در حال جابجايي لوله هاي مبدل حرارتي (Tube Bundles) پخش شده در ناحيۀ مركزي انبار و انتقال آنها بر روي كفي يك دستگاه تريلي جهت خارج كردن آنها از محوطۀ انبار بوده اند. 

در ساعت14:30 فعاليت هاي كاري اين دو گروه همزمان مي شود، به طوريكه به دليل ورود تريلي به محوطۀ انبار جهت بارگيري لوله هاي مبدل حرارتي، محل عبور ليفتراك سه تني مسدود مي شود و راننده ليفتراك مذكور پس از انبار كردن تعدادي از ولوها به منظور بارگيري ولوهاي جديد و انتقال آنها به محل انبار، به سمت محل دپوي ولوها در حال حركت بوده است که به دليل مسدود شدن مسير تردد توسط تريلي، متوقف شده و از حركت باز مي ايستد. در طرف ديگر يك دستگاه ليفتراك 5 تني در حال بارگيري و انتقال لوله هاي مبدل حرارتي بر روی کفی تریلي بوده است. راننده این لیفتراک جهت سرعت بخشیدن به بارگیری لوله هاي مبدل حرارتي از رانندۀ ليفتراك 3 تني که به دليل انسداد راه متوقف شده و منتظر پايان بارگيري و حركت تريلي بوده است، درخواست می کند تا در مرتب کردن لوله هاي مذكور به وي کمک کند. پس از اتمام عمليات بارگیری لوله ها بر روی شاخک لیفتراک 5 تنی، به دلیل کوچک بودن معبر و نبود فضای کافی، لیفتراک 5 تنی جابجا شده تا تريلي به سمت عقب حرکت نموده و در موقعيت مناسب جهت بارگيري  قرار گیرد. در اين حال راننده ليفتراك سه تني نیز لیفتراک مذكور را در فاصله‌اي حدود 5/1 متر از تريلي متوقف می کند. با توجه به اينكه لازم است قبل از بارگيري، تعدادي تخته چهارتراش روي كفي تريلي قرار گيرد تا لوله ها  به صورت ايمن و پايدار روي كفي تريلي مستقر شوند، در ادامه راننده لیفتراک 5 تنی از کارگر متوفی در این حادثه درخواست می کند تا تعدادی تخته چهارتراش از محوطه اطراف فراهم نموده و بر روی کفی تریلی منتقل نمايد.  به اين منظور متوفي از راننده ليفتراك سه تني كه در فاصله حدود 5/1 متري از تريلي قرار گرفته  و منتظر پايان عمليات بارگيري و خارج شدن تريلي از محوطه انبار است، درخواست كمك مي كند. وي نيز ليفتراك را بدون كشيدن ترمز دستي در حالت دنده جلو و روشن ترك مي كند و در پیدا کردن تخته هاي چهار تراش و انتقال آنها بر روی کفی تریلی، 

به متوفي كمك نموده و در پايان كار مجدداً به درون ليفتراك باز مي گردد (شايان ذكر است با توجه  به اتوماتيك بودن كلاچ ليفتراك، امكان روشن ماندن آن در حاليكه خودرو در دنده قرار دارد، وجود داشته و اگر ليفتراك در مسير شيب دار قرار نداشته باشد امكان حركت با دور آرام موتور نيز وجود نخواهد داشت). در ادامه متوفي با هدف بالا رفتن روي كفي تريلي و تنظيم تخته هاي چهار تراش، روي شاخك هاي ليفتراك سه تني سوار شده تا از اين طريق به روي كفي تريلي منتقل شود.

به همين منظور راننده ليفتراك سه تني اهرم بالا بردن دكل را كشيده تا  شاخك ها را به سمت بالا هدايت نمايد، ضمن اينكه جهت تسريع در بالا رفتن شاخك ها از پدال گاز نيز استفاده مي نمايد. ولي با توجه به اينكه در زمان حادثه دندۀ جلوي ليفتراك درگير بوده، دراثر كشيدن اهرم مذكور و استفاده همزمان از پدال گاز، ضمن بالارفتن شاخك ها، ليفتراك با سرعت به سمت جلو حركت نموده و موجب له شدگی متوفي با لبه تريلي مي گردد (شکل 1).

شكل 1 نمايي شماتيك از محل وقوع حادثه و محل قرارگيري ليفتراك سه تني و متوفي

در شكل 2، نمايي از ليفتراك سه تني كه به تريلي برخورد كرده است، نشان داده شده است. برخي از اجزاي ليفتراك مذكور نيز در شكل مشخص شده اند.

شكل 2  نمايي از ليفتراك سه تني برخورد كننده با تريلي

بررسي ليفتراك مذكور نشان مي دهد كه قسمت نگه دارنده بار به علت برخورد شديد و ناگهاني ليفتراك با تريلي، در ارتفاع حدود 30 سانتي  متري از سطح زمين به شدت رو به عقب با ستونهاي دكل برخورد كرده كه اثر اين برخورد به وضوح به صورت رنگ پريدگي و خميدگي روي ستونهاي دكل مشخص است. اين موضوع بيانگر اين نكته مهم است كه شاخك هاي ليفتراك در هنگام برخورد با تريلي بالا و در ارتفاع حدود 30 سانتي متري از كف زمين قرار داشته است. در شكل 3، اثر برخورد نگهدارنده بار با ستونهاي دكل در ارتفاع 30 سانتي متري از سطح زمين به نمايش در آمده است. ارتفاع كفي تريلي از سطح زمين حدود 165سانتي متر بوده است (شکل 4).

شكل 3 نمايي از اثر برخورد نگهدارنده بار با ستون هاي دكل در ارتفاع 30 سانتي متري از سطح زمين

 شكل 4  نمايي از دستگاه تريلي برخورد كننده با ليفتراك و ارتفاع كفي آن از سطح زمين

همچنین شواهدی مبنی بر ردانداختن چرخ های لیفتراک بر روی زمین یافت شد که این شواهد تأیید کننده اظهارات پزشك معاينه كننده فرد حادثه ديده و راننده تریلی مبنی بر زمان طولاني فشرده شدن (Compression) متوفي بین لیفتراک و کفی تریلی می باشد (شکل 5).

کرونولوژی یا ترتیب زمانی وقوع حادثه

پیامدهای حادثه

علل وقوع حادثه

 درس های آموخته از این حادثه