بستن
شماره های پیشین نشریه
حادثه مسمومیت ناشی از گاز هیدروژن سولفید
تحلیل حادثه مسمومیت ناشی از گاز هیدروژن سولفید
تشریح حادثه
تاسیسات، تجهیزات و فرایندهای درگیر در حادثه
از آنجایی که واحد کاتالیستی ته مانده نفت خام یک پالایشگاه در حال تعمیرات اساسی بوده، به منظور پاک سازی برج عریان ساز بعد از طی مراحل آماده سازی و تمیز کاری Top Flange برج مسدود و دریچه های موجود بر روی برج باز می شود. به منظور تهویه و گردش هوای درون برج، دو عدد مکنده و دمنده بر روی آن قرار داده شده به طوری که یکی از پایین هوا را به داخل تزریق و دیگری هوا را از سر برج تخلیه کند. سپس به دلیل وجود گاز H2S و بوی نامطبوع، عملیات شستشوی داغ برج آغاز و طبق دستورالعمل ادامه می یابد. بعد از آن دوباره دریچه های فوق الذکر باز شده و تهویه به وسیله دمنده و مکنده هوا انجام می شود. در شکل ۱ نمای کلی برج ۷-۱۸۳۳ نشان داده شده است.
ساعت حادثه
در ساعت ۷:۳۰مجوز باز کردن ترو موول شماره TW-۱۸۳۱۳که روی خروجی بالای ۱۸۳۳۷ قرار دارد، صادر می شود.
در ساعت 8:40 دو نفر از کارگران شرکت پیمانکاری حین بالا رفتن از پله و پلت فرمهایV -۱۸۳۳، روی پلت فرم چهارم در مجاورت Man Wayسوم برج دچار گازگرفتگی شده و به دلیل حجم و غلظت بالای گاز هیدروژن سولفید در همان محل متوقف می شوند و روی پلت فرم می افتند. در این لحظه به دلیل سقوط کلاه ایمنی یکی از آنها بر روی زمین، یکی از کارگران که به عنوان ریگر روی زمین مشغول به کار بوده با مشاهده سقوط کلاه ایمنی متوجه حادثه دیدگان شده و برای کمک به آنها اقدام می کند ولی وی نیز در همان محل دچار گازگرفتگی شده و روی پلت فرم می افتد. هر سه این نفرات پس از انتقال به بیمارستان فوت می کنند با اطلاع رسانی موضوع از سوی سایر افراد و متوجه شدن نفرات آتش نشان، یکی از افسران آتش نشان نیز بدون استفاده از ماسک هوای تازه اقدام به امدادرسانی می کند که ایشان نیز دچار گاز گرفتگی می شود. این فرد پس از انتقال به بیمارستان پس از سه روز بستری ترخیص می شود. در جریان انتقال مصدومین به پایین، دو نفر دیگر از آتش نشانان آسیب می بینند که یکی از آنها به طور سرپایی مداوا می شود و نفر دوم نیز روز بعد از حادثه از بیمارستان ترخیص می شود.
کرونولوژی یا ترتیب زمانی وقوع حادثه
زمان وقوع
ساعت 7:30 : صدور مجوز باز کردن تروموول
ساعت 8:40 : گاز گرفتگی دو نفر از کارگران شرکت پیمانکاری
پیامدهای این حادثه
الف. انسانی (شدت ۵: ناتوانی کلی دائمی/ یک تا سه فوت بدلیل وقوع حادثه یا بیماری ناشی از کار)
§ گاززدگی شش نفر
§ فوت سه نفر
§ مصدومیت سه نفر دیگر
ب. محیط زیستی (شدت ۱: بدون اثر)
§ ندارد.
ج. مالی (شدت ۱: بدون ضرر و زیان مالی)
§ ندارد.
د. اعتبار سازمان (شدت ۵: تاثیر ملی)
§ انعکاس حادثه در رسانه های دیداری، شنیداری و نوشتاری به صورت گسترده
عدد ریسک این حادثه:6C( غیرقابل قبول)
علل وقوع این حادثه
پس از انجام بازدیدهای میدانی، بررسی اسناد و مدارک، نقشه ها و تصاویر و مصاحبه با افراد و... دو فرضیه در وقوع این حادثه متصور است:
فرضیه اول
علی رغم اینکه شستشوی برج به دفعات و در زمان های طولانی (بیش از زمان قید شده دردستورالعمل( انجام شده است، همچنین وجود Dead Pointهای متعدد در برج 1833-V، مقادیری از مواد آغشته به هیدروژن سولفید تخلیه نشده و در داخل برج باقیمانده است. بهره برداری نیز بر اساس تجربیات قبلی و واحدهای مشابه دیگر، به منظور شستشوی بهتر، جریان بخار را به داخل برج برقرار می کند. برقراری جریان بخار به داخل برج باعث آزاد سازی هیدروژن سولفید و گازهای سمی دیگر شده و چون دو عدد دمنده و مکنده در پایین و بالای برج نصب شده، این کار خود باعث خروج گازها و بخارات آلوده از داخل برج به محوطه شده که به دلیل سنگین بودن هیدروژن سولفید نسبت به هوا و با توجه به شرایط جوی، در اطراف بدنه برج پخش و گسترش یافته و سبب آلوده شدن محیط و در نتیجه حادثه شده است.
فرضیه دوم
خروجی 18309-psvروی 1833-V به مسیر مشعل ارتباط مشترکی بین 1861-V، 1803-V و 1881-V با آن وجود داشته است. از سوی دیگر در روز حادثه مسیرهای دیگر نیز در سرویس بوده اند و فشار Header مسیر مشعل نیز بیش از حالت عادی بوده است. همچنین به دلیل Passing شیر دروازه ای مربوط به 18309-psv عدم نصب Blind Flange روی آن، گاز هیدروژن سولفید از این فلنج Back Pressure شده و اطراف برج را آلوده می کند. با توجه به بازدیدها و بررسی ها، وقوع حادثه بر اساس فرضیه اول قریب به یقین بوده است در حقیقت، تجمع مواد لیجنی انباشته شده در Dead Point بالای برج ، به دلیل عدم صدور مجوزورود و عدم بازگشایی Centre Tray ها قابل رویت نبوده است. در روز حادثه هنگام عبورکارگران برای بازگشایی تروموول بالای برج، در مقابل دریچه آدم رو سوم برج در معرض گاز گرفتگی قرار گرفته اند.
علل موثر در وقوع حادثه
1. وجود گاز هیدروژن سولفید در کنار دریچه آدم رو سوم برج 1833-V
2. صدور نادرست مجوز کار سرد. لازم به توضیح است که مجوز کار سرد جهت باز کردن تروموول 18312-TW برج 1833-V از سوی واحد متقاضی (بهره برداری)، واحد مجری (تعمیرات) و ناظر امضاء شده، ولی بند الزام استفاده از ماسک تنفسی علامت زده نشده است.
۳. عدم صدور دستورالعمل عملیاتی دقیق و کامل از سوی پیمانکار
4. عدم انجام ارزیابی ریسک برای فعالیتهای تعمیرات اساسی
6. انتخاب پیمانکار به صورت حجمی و عدم نظارت صحیح بر کارهای انجام شده ایشان از سوی تعمیرات واحد
7. نبود سیستمی منسجم در مجموعه پالایشگاه و عدم هماهنگی لازم بین واحدها و نفرات
8. عدم توجه افراد به استفاده از وسایل حفاظت فردی به رغم در اختیار داشتن این وسایل
اقدامات صورت گرفته مرتبط با این حادثه
1. روز ۳۱ فروردین پس از قطع ارتباط بین واحد RFCC و واحد ۱۸ و تخلیه باقیمان محتویات سیستم تخلیه بسته و هدایت از آنجا به TK ۱۸۰۱در ساعت ۱۷ برای شست و شو با بخار آب به سمت مشعل Closed steam اقدام شد.
2. در اولین روز اردیبهشت كل ظروف واحد آمین RFCC در حالت Open steam قرار گرفت.
3. روز دوم اردیبهشت مجوز باز کردن نیمی از پیج هایMan-way های ظرف V-۱۸۳۳ (Half Bolting) صادر شد ولی ظرف در حالت Steam باقی ماند و از ساعت ۲۴ الی ۲ بامداد روز سوم اردیبهشت خنثی سازی واحد که این ظرف جزء آن بوده باSoda-ash صورت گرفت.
4.روز سوم اردیبهشت مجوز مسدود (Blind) کردن ورودی و خروجی های ظرف با استفاده از ماسک هوای واحد ادامه داشته که Blind کردن Top Flange به روز بعد موکول شد.
5، در روز پنجم اردیبهشت Blind باقی مانده (Top) انجام گرفت و تمامیMan-wayها باز شد و جهت تهویه و گردش هوا درون ظرف دو دستگاه Air Blower به صورت مکنده و دمنده در دریچه های آدم رو بالا و پایین برج قرار گرفته و تمامی LITهای این ظرف بار شد.
6. در روز پنجم اردیبهشت Level Gauge های ظروف باز و به دلیل آلوده بودن ظرف و بوی نامطبوع، مجددا بخار به ظرف تزریق و حد فاصل ساعت ۱۶ الی ۱۸ شیلنگ آب آتش نشانی برای شستشوی ظرف (Hot Wash) از سوی آتش نشانی نصب و شستشو تا روز ششم اردیبهشت ادامه یافت.
7. در روز ششم اردیبهشت تمامی Man way های این ظرف باز شد و تهویه درون ظرف از طریق نصب دمندخ و مکنده ادامه یافت.
8. در روز هفتم اردیبهشت مجوز باز کردن تروموول شماره TW-۱۸۳۱۲که روی خروجی بالای ظرف قرارداد، صادر شد.
درس های آموخته شده از این حادثه
به منظور پیشگیری از حوادث مشابه با حادثه فوق ، اعمال و اجرای پیشنهادهای زیر توصیه می شود:
1. شناسایی دقیق فرایند واحد و توجه ویژه به نقاط حساس
2. دقت و نظارت صحیح در هنگام تحویل واحد از حالت بهره برداری به تعمیرات ها
3. تهیه دستورالعمل های مدون، دقیق، شفاف و زمانبندی دقیق برای تخلیه و شستشوی واحد
4. انجام ارزیابی ریسک در واحدهای عملیاتی و توجه ویژه به نقاط پرخطر
5. دقت و نظارت بر صدور پروانه های کار و الزام افراد به استفاده از وسایل خاص همچون تجهیزات تنفسی و...
6. دقت و نظارت بیشتر بر عملکرد پیمانکاران در حین اجرای تعمیرات اساسی
7. در دسترس بودن کلیه ادوات و تجهیزات امدادی و کمک رسانی به مصدومین
8. اطمینان از عملکرد مناسب تجهیزات حفاظتی، فردی و امدادی
9. ثبت دقیق وقایع عملیاتی و تنگناهای واحد در هر شیفت و نوشتن دفتر گزارش و اطلاع رسانی مکتوب موارد خاص به نیروهای شیفت بعد.
10. ثبت دقیق وقایع تعمیراتی در بخش های مختلف واحد در هر شیفت و نوشتن گزارش و اطلاع رسانی مکتوب موارد خاص به نیروهای شیفت بعد
11. برقراری سیستم، ایجاد هماهنگی لازم بین واحدها و نفرات و رفع نواقص موجود سوی مدیریت پالایشگاه
12. برگزاری تمرین ها و مانورهای امداد و نجات از سوی اداره آتش نشانی و همچنین درمانگاه پالایشگاه برای کسب آمادگی و سرعت عمل لازم در هنگام بروز حوادث
13. برگزاری دوره های بازآموزی صدور پروانه های کار به صورت سالانه
14. آموزش موثر نیروهای بهره برداری در خصوص شناسایی خطرات قبل از صدور پروانه کار
15. برگزاری دوره های آموزشی موثر برای سرپرستان بهره برداری و تعمیراتی
16. برگزاری دوره های مدیریت ریسک برای مدیران ارشد و میانی پالایشگاه
17. برقراری فرایند مناسب جهت انجام ارزیابی ریسک قبل از انجام کار
18. برگزاری جلسات کوتاه ایمنی (TBM) قبل از انجام کار در هر روز اشیفت
19. برگزاری جلسات مشترک فنی بین بهره برداری و مهندسی پالایش جهت هماهنگ سازی دستورالعمل ها، اقدامات فرایندی، مخاطرات و سایر امور مربوطه
20. برگزاری الزامی دوره های آموزشی تخصصی در خصوص مخاطرات خاص و ویژه این واحد برای کلیه نفرات درگیر (بهره برداری، تعمیرات، پیمانکار و...).
منابع
کوشا، ابوطالب؛ اصلیان، حسن؛ عبداهلل زاده راد، مانی؛ علیزاده، سید شمس الدین؛ عاکفیان، نازیال. » واکاوی حوادث صنعت نفت )مدیریت دانش تجارب با رویکرد درس آموزی(« اداره کل روابط عمومی وزارت نفت
