مجله ایمنی ارک دوره 1 شماره 1
صفحه 50
بستن
شماره های پیشین نشریه
گزارش دهی شبه حوادث، اعمال و شرایط ناایمن در صنایع
گزارش دهی شبه حوادث، اعمال و شرایط ناایمن در صنایع
رسول احمدپور
کارشناس ارشد بهداشت حرفه ای، شرکت صنایع ایمنی ارک، تبریز، ایران.
Email: Ahmadpour_Rasoul@yahoo.com
چکیده فارسی
هزینه‌هایی که حوادث بر جوامع تحمیل می کنند بسیار زیاد می باشد. از طرفی اخلاق حکم می کند تا جایی که ممکن است از حوادث جلوگیری کنیم. از همین رو پیش بینی و جلوگیری از حادثه قبل از رخداد آن بسیار مهم است. یکی از راهکارهای مهم در راستای پیشگیری از حوادث گزارش دهی پیشگویی کننده های حوادث می باشد. در صنعت شبه حوادث، اعمال و شرایط ناایمن را پیشگویی کننده‌های حادثه می نامند. در صورتی که این پیشگویی کننده‌های حوادث به درستی گزارش شوند و سپس توسط افراد متخصص تحلیل گردند؛ می توان با اتخاذ تصمیمات درست و تعیین راهکارهای کنترلی مناسب و متناسب از رخداد آنها جلوگیری نمود. متاسفانه افراد این عوامل پیشگویی کننده را در سازمان ها گزارش نمی کنند و در برخی از موارد با وجود گزارش دهی افراد سازمان برنامه‌ای جهت تحلیل و تعیین راهکارهای کنترلی ندارد. رفع این موانع می تواند در کاهش حوادث بسیار راهگشا باشد.
کلمات کلیدی: پیشگویی کننده های حوادث، شرایط ناایمن، اعمال ناایمن، شبه حوادث، گزارش دهی
چکیده انگلیسی:
The costs that accidents impose on communities are enormous. Ethics, on the other hand, dictates that we avoid accidents as much as possible. Therefore, it is very important to predict and prevent an accident before it occurs. One of the important strategies in order to prevent accidents is to report accident predictors. In the “Near misses” industry of accidents, unsafe practices and conditions are called accident predictors. If these predictors of events are properly reported and then analyzed by experts; they can be prevented by making the right decisions and determining an appropriate control strategy. Unfortunately, individuals do not report these predictors in organizations, and in some cases, despite individuals' reports, organizations do not have any plan to analyze and determine control strategies. Removing these barriers can be very helpful in reducing accidents.
Keywords: Accident Precursor, Unsafe act, Unsafe condition, Near Miss, Reporting
اصل مقاله
مقدمه
با رشد روز افزون صنایع و فناوری‌های گوناگون، نیاز به یک محیط کار ایمن بیش از پیش احساس می شود. محیطی که افراد بدون دغدغه بتوانند در آن کار کنند و استعداد‌های خود را به نمایش بگذارند. در عصر حاضر افراد جهت امرار معاش و کسب درآمد لازم است تا در محیط‌های مختلف مشغول بکار شوند. این محیط‌های شغلی بسیار می توانند متفاوت باشند؛ برخی افراد ممکن است دارای کارهای اداری باشند و برخی در کارهای سخت نظیر صنایع فولاد و یا معادن مشغول بکار باشند. در هر صورت حضور در محیط کار و انجام فعالیت‌های مربوط به آن جزئی جدایی ناپذیر از زندگی هر انسانی محسوب می شود. امروزه به جرأت می توان گفت که محیط‌های شغلی خانه دوم افراد هستند بطوری که اکثر افراد بیش از یک سوم زمان روزانه خود را در محیط کار خود می گذرانند. به طور قطع می توان گفت که هیچ فردی با هدف مرگ پای در محیط کار خود نمی گذارد ولی متاسفانه در برخی از مواقع افراد در اثر حوادث و بیماری‌های کار جان خود را از دست می دهند (1).
همانگونه که کار جزء جداناپذیری از زندگی انسان‌ها محسوب می شود، می توان گفت که حوادث و بیماری‌های شغلی جز جدا ناپذیری از هر کاری هستند. متاسفانه سالانه 3/2 میلیون نفر بر اساس حوادث و بیماری‌های شغلی جان خود را از دست می دهند. از این تعداد مرگ و میر حدود 2 میلیون نفر در اثر بیمارهای ناشی از کار و 300 هزار نفر در اثر حوادث ناشی از کار جان خود را از دست می دهند (1). نکته بسیار مهم در این آمار، به عدم گزارش دهی بسیاری از حوادث مربوط می شود. تخمین زده می شود که بسیاری از بیماری‌ها و حوادث ناشی از کار در بسیاری از کشورها گزارش نمی شوند (2). مطالعات نشان می دهد که همین تعداد مرگ ناشی از حوادث و بیماری‌های گزارش شده در بسیاری از کشورها 4 درصد از تولید ناخالص را به خود اختصاص می دهند. هزینه‌ای که بسیار سرسام آور می باشد (3). همین هزینه سرسام آور باعث شده است که سیاست‌گزاران جوامع به فکر پیش گیری از این حوادث و بیماری‌ها در محیط کار بیفتند. در همین راستا قوانین و مقررات مختلف در حوزه ایمنی و بهداشت در همه ی کشورها و صنایع مصوب شده و به اجرا در آمده‌اند.
شاخص های گذشته نگر
قوانین و مقررات تصویب شده در حوزه ایمنی و بهداشت باعث گردیده تا صنایع در سالیان اخیر توجه ویژه ای به ایمنی و بهداشت داشته باشند. در همین راستا لازم است تا صنایع وضعیت ایمنی و بهداشت خود را بسنجند و خود را به معیارها و استاندارد‌های ملی و بین المللی نزدیک کنند. برای این ارزیابی متخصصین در حوزه ایمنی و بهداشت از شاخص‌های موجود استفاده می کنند: از جمله این شاخص‌ها می توان به ضریب فراوانی حادثه، ضریب شدت حادثه، شاخص فراوانی - شدت حادثه، ضریب واقعه، شاخص درجه آسیب و متوسط هزینه هر آسیب اشاره کرد (4). این شاخص‌ها می توانند به متخصصین کمک کنند تا از وضعیت ایمنی در محیط کار آگاه شوند. نکته‌ای که در بررسی این شاخص ها بسیار حائز اهمیت است، بحث گذشته نگر بودن این شاخص‌ها می باشد. به‌طوری که در تمامی این شاخص‌ها به حوادث و بیماری‌هایی که در گذشته اتفاق افتاده توجه می شود. در واقع حوادث و بیماری‌هایی در محیط کار رخ داده‌اند و ما نتوانستیم جلوی آن ها را بگیریم. برای نمونه شاخص ضریب فراوانی حادثه در زیر بررسی می‌شود:
این ضریب بیانگر رابطهی بین تعداد حوادث (آسیب‌های) ناتوان کننده منجر به اتلاف زمان کاری و میزان ساعات کار پرسنل در یک مدت زمان معین یک ساله بوده و عبارت است از تعداد حوادث منجر به آسیب انسانی ( اعم از فوت، نقص عضو جزئی یا کلی و بیماری‌های شغلی) که طی مدتی معین (که معمولا یک سال است) در مقابل یک میلیون ساعت کاری در سازمان (سیستم) اتفاق می افتد. برای محاسبه‌ی این ضریب، از رابطهی زیر استفاده می شود:
AFR=(N*106)/T
یا
AFR=(N*200000)/T
N= معرف تعداد حوادث منجر به زمان از دست رفته کاری در یک مدت زمان معین
T= بیانگر جمع کل ساعات کار مفید و خالص کارکنان در همان زمان معین
همانطور که ذکر گردید نکته بسیار مهم در رابطه با این شاخص ها گذشته نگر بودن آنهاست، بطوری که به منظور محاسبه شاخص AFR از تعداد حوادث گذشته بهره گرفته می‌شود (5, 6). در صنعت از آنها به عنوان شاخص های Lagging نام برده می شود. این شاخص ها می توانند برای پایش و بررسی عملکرد ایمنی کمک کننده باشند ولی در سالیان اخیر محققین به سمت شاخص های Leading یا آینده نگر حرکت کرده اند (4). اما سوال مهم این است که چرا باید به سمت شاخص های Leading برویم؟ چه لزومی دارد این شاخص ها را محاسبه کنیم؟
شاخص های آینده نگر
صنایع مختلف بویژه صنایع نفت و گاز در سالیان اخیر به سمت استفاده از شاخص های آینده نگر حرکت کرده اند. نکته ی مهمی که در رابطه با این شاخص ها وجود دارد این است که در محاسبه ی آن ها حوادث و بیماری های گذشته دخالت ندارد و ما سعی می کنیم تا از راه های دیگر وضعیت ایمنی صنعت خود را بسنجیم. از جمله این شاخص ها می توان به نمره جو ایمنی، گزارش دهی شبه حوادث، نمره فرهنگ ایمنی، آموزش های ایمنی، فرصت های بهبود شناسایی شده و اصلاح گردیده، ممیزی های ایمنی و ... اشاره کرد.
در واقع بجای منتظر ماندن تا آخر ماه به منظور بررسی وضعیت موجود می توان با استفاده از شاخص های آینده نگر در هر بازه زمانی وضعیت خود را مورد ارزیابی قرار داد.
پیشگویی کننده های حوادث
امروزه در محیط های صنعتی، اعمال/ شرایط ناایمن و شبه حادثه را پیش بینی کننده های حادثه می نامند. در واقع پیشگویی کننده های حوادث مواردی هستند که با گزارش دهی و بررسی دقیق آنها می توان از وقوع بسیاری از حوادث در صنایع پیشگیری کرد (7). در ادامه برخی از این پیشگویی کننده‌ها بررسی می شوند.
شبه حوادث
یکی از این شاخص‌های آینده نگر گزارش دهی شبه حوادث در محیط کار می باشد. شبه حوادث همانگونه که از اسم آنها مشخص است، رویدادهای ایمنی هستند که اصطلاحا بخیر گذشته‌اند و به‌سبب آنها هیچ گونه آسیب و خسارتی به افراد، اموال و محیط زیست وارد نگردیده است. با وجود اینکه، تعریف‌های مختلفی برای شبه حوادث وجود دارد ولی اساس همه آنها عدم وجود خسارت و آسیب در رویداد رخ داده می باشد. شورای امنیت ملی آمریکا شبه حادثه را به صورت «رویدادی غیر برنامه ریزی شده که به آسیب، بیماری یا صدمه منجر نمی‌شود ولی پتانسیل ایجاد آن را دارد» تعریف می کند (8). البته برخی از شرکت‌ها تعریف های خود را از شبه حوادث دارند، مثلاً مشخص می کنند هر رویدادی که تا N مقدار برای آنها آسیب و هزینه داشته باشد، جز شبه حوادث محسوب می شود.
تاریخچه شبه حوادث به سال‌های 1930 و مطالعات آقای هنریش بر می گردد (شکل 1). هنریش اولین کسی بود که هرم حوادث را ارائه داد و نشان داد که حوادث در محیط کار پیش از روی دادن دارای نشانه‌هایی هستند که می توان با کشف، بررسی و کنترل آنها از وقوع حوادث پیشگیری کرد. همانگونه که در شکل 1 مشخص است، هنریش با بررسی بیش از 100000 حادثه در صنایع مختلف نشان داده که به ازای هر 300 شبه حادثه در محیط‌های کاری حدود 29 حادثه جزئی و 1 حادثه جدی و یا منجر به مرگ در سازمان رخ می دهد (9). در سال‌های بعدی مطالعات صورت یافته، نتایج هنریش را تایید کردند. البته در تعداد سطوح هرم و همچنین تعداد رویدادهای هر سطح از هرم تفاوت وجود دارد ولی اصل موضوع یکسان می باشد. این هرم‌ها نشان می دهند که در محیط‌های شغلی پیش از رخ داد هر حادثه‌ای رویدادهای دیگری رخ می دهند که ریشه‌های یکسانی با حوادث دارند ولی با توجه به‌دلایل مختلف از جمله شانس به حادثه منجر نشده‌اند. در هرم‌های بعدی که در رابطه با رویدادهای محیط کار ارائه شد، اعمال و شرایط ناایمن نیز به سطوح هرم اضافه شدند (شکل 1).
در اغلب مطالعات صورت گرفته در زمینه ریشه یابی و پیشگیری از حوادث، اعمال و شرایط ناایمن به عنوان مهمترین علل حوادث معرفی شده اند. با توجه به مطالعات نقش اعمال ناایمن در رخداد حوادث پر‌رنگتر از شرایط ناایمن می باشد. به طوری که علت بیش از 70 درصد حوادث اعمال ناایمن معرفی شده است. در تعریف اعمال ناایمن شامل یک عمل خاص انسانی می شود. این عمل (یک رویه، کار یا فعالیت) به روشی انجام می شود که بتواند باعث آسیب به سلامتی و ایمنی شود. با مروری بر حادثه بوپال که یکی از حادثه‌های مهم چند دهه اخیر است، نقش خطای انسانی را می توان متوجه شد. این حادثه نشان می دهد که علاوه بر پیشرفت ها و استفاده از سیستم‌های اتوماسیون در صنایع و کاهش نقش انسان در محیط کار، همچنان خطای انسانی می تواند سبب بروز حوادث ناگوار جانی و مالی شود. دلیل این موضوع افزایش بار روانی و پیچیدگی کار می باشد (7).
همانگونه که ذکر گردید شرایط ناایمن از دیگر دلایل مهم رخداد حوادث در صنعت می باشند. در متون ایمنی شرایط ناایمن وضعیت یک منطقه کار را در نظر می گیرد. بنابراین، به طور غیر مستقیم شامل چندین عمل انسانی است؛ در واقع شرایطی که می تواند خسارت مالی یا آسیب دیدگی فردی ایجاد کند. باید به این نکته بسیار مهم توجه شود که هر یک از شرایط و عمل ناایمن می تواند باعث رخداد یک رویداد ایمنی در محیط کار شود. این رویداد می تواند در صورت ایجاد آسیب و خسارت به حادثه و در غیر این صورت به شبه حادثه تبدیل شود (7).
چهارچوب نظری
گزارش دهی پیشگویی کننده‌های حوادث
تحلیل و ریشه یابی پیشگویی کننده‌های حوادث و انجام اقدامات کنترلی بسیار می تواند در کاهش حوادث کمک کننده باشد ولی در ابتدا لازم است این پیشگویی کننده ها در سازمان‌ها گزارش شوند.
متاسفانه افراد در سازمان‌ها علاقه‌ای به گزارش دهی پیشگویی کننده های حوادث ندارند که این موضوع می تواند دلایل بسیار مختلفی داشته باشد. مهمترین دلیلی که برای این موضوع می توان نام برد، فرهنگ HSE حاکم بر سازمان است؛ به طوری که بسیاری از سازمان‌ها دارای فرهنگ مناسب HSE نیستند و همین مسئله موجب می شود که افراد به گزارش دهی پیشگویی کننده‌های حوادث توجهی نداشته باشند. در کل دلایل عدم گزارش دهی به دو دسته دلایل فردی (مثل عدم تعهد به شغل و ...) و دلایل سازمانی (مثل عدم ثبات شغلی و ...) تقسیم می‌شوند. سازمان به منظور گزارش دهی باید بتواند موانع موجود را شناسایی کند و با حذف این موانع گزارش دهی را در سازمان خود بهبود ببخشد. بمنظور گزارش دهی، سازمان لازم است سخت افزار و نرم افزار‌های لازم را ایجاد نماید. موارد زیر در راستای بهبود گزارش دهی در محیط کار توصیه می شود:
• آموزش افراد
• ایجاد سخت افزار گزارش دهی (تهیه برگه های گزارش، تهیه صندوق‌های گزارش دهی و...)
• استفاده از راهکارهای انگیزشی
• استفاده از راهکارهای تنبیهی
تحلیل پیشگویی کننده حوادث
زمانی که افراد در سازمان پیشگویی کننده‌های حوادث را گزارش کنند فرصت بسیار مناسبی جهت حذف دلایل ریشه‌ای حوادث در محیط کار ایجاد شده است. در مرحله بعدی سازمان باید مکانیزمی جهت بررسی، تجزیه و تحلیل و ارائه بازخورد ایجاد نماید. تا از فرصت ایجاد شده استفاده کند. سازمان بدین منظور می تواند از چهارچوب های ارائه شده در متون استفاده نماید. یکی از این چهارچوب های ارائه شده برای گزارش دهی شبه حوادث چهارچوبی است که توسط وندراسچاو و همکاران ارائه شده و از چهار مرحله به شرح زیر تشکیل شده است (10).
1- شناسایی: در این مرحله لازم است تا افراد سازمان پیشگویی کننده‌های حوادث را گزارش نمایند.
2- اولویت بندی و انتخاب گزارش‌ها: در این مرحله سازمان مکانیزمی را ایجاد می کند تا گزارش‌ها بر اساس شدت احتمالی رویداد جهت تحلیل اولویت بندی شوند (برای رویدادهای با پتانسیل پیامد شدید لازم است تا افراد با تجربه و دانش بیشتر انتخاب شوند).
3- تحلیل و انتخاب اقدامات کنترلی: در این مرحله رویدادها تحلیل و اقدامات کنترلی مناسب تعیین و ابلاغ می شوند.
4- پیگیری: بعد از تعیین اقدامات کنترلی لازم است تا سازمان، مکانیزمی جهت پیگیری اقدامات کنترلی ایجاد نماید. سازمان باید مطمئن شود که عوامل ریشه ای رویدادها حذف گردیده‌اند.
بحث و نتیجه گیری
پیشگیری از حوادث و بیماری‌های شغلی از دیر باز دغدغه کارفرمایان، کارگران و متخصصین ایمنی بوده است؛ بطوری که هدف نهایی متخصصین ایمنی و بهداشت کاهش حوادث و بیماری‌ها در محیط کار می باشد. در طول سالیان راه کارهای مختلفی توسط افراد پیشنهاد شده و توسط کارفرمایان در جهت کاهش حوادث و بیماری‌های شغلی بکار گرفته شده است. یکی از همین راهکارها استفاده از پیشگویی کننده های حوادث است. سازمان‌ها می توانند با ایجاد یک رویه ی مناسب جهت گزارش دهی و بررسی رویدادها، آمار حوادث و بیماری‌های خود را کاهش دهند. مهمترین نکته در این رابطه ایجاد یک فرهنگ گزارش دهی مناسب در سازمان‌های می باشد.
منابع
شماره جاری: دوره 0، شماره 0 - 13 خرداد 00
