خطای انسانی

 همه‌ ساله‌ در جهان‌ ده‌ها ميليون‌ كارگر قرباني‌ حوادثي‌ مي‌شوند كه‌ منجر به‌ كشته‌ شدن‌ و يا از كارافتادگي‌ تعداد كثيري‌ از آن‌ها مي‌گردد. بر طبق‌ آمار منتشر شده‌ در كشورهاي‌ پيشرفته‌ صنعتي‌، سالانه‌ از هر ده‌ نفر كارگر يكي‌ دچار سانحه‌ مي‌شود و در نتيجه‌ اينگونه‌ سوانح‌، پنج‌ درصد روزهاي‌ كار ملي‌ به‌ هدر مي‌رود. خطای انسانی یکی از دلایل اصلی رخداد حادثه در محیط های شغلی می باشد

خطای انسان، تصمیم یا رفتار نامناسب و نامطلوب انسان است که کارایی، ایمنی یا عملکرد سیستم را کاهش می دهد یا به طور بالقوه می تواند کاهش دهد، انسان ها ممکن است دچار اشتباه شوند، هنگامی که این اشتباهات در محیط های کاری با حساسیت بالا ایجاد شوند، پیامدهای آن ها می تواند ویرانگر باشند. ریسک خطاهای انسانی را تنها با تأکید بر اینکه خطاهای انسانی ریشه در علم عوامل انسانی دارد میتوان کاهش داد، و این بدان معنی است که ما باید محیط های کاری و رویه های کاری در آن ها را با توجه به اعمال انسانی طراحی کنیم. ضرورت این طراحی به ویژه در شرایط بحرانی که اشتباه یا خطای انسانی می تواند به شدیدترین پیامدها منجر شود، بسیار جدی است.

خطای انسانی عامل بیش از 90 درصد حوادث صنایع هسته ای، بیش از 80 درصد صنایع شیمیایی، بیش از 75 درصد حوادث دریایی و بیش از 70 درصد حوادث صنایع هوانوردی می باشد. خطای انسانی نتیجه ترکیبی از عوامل متفاوتی مانند عوامل انسانی، عوامل مدیریتی و سازمانی، پیچیدگی، رویه های کاری، شرایط فیزیکی محیط، نظارت، آموزش و طراحی تجهیزات می باشد.

حوادث‌ ناشي‌ از كار از سويي‌ سبب‌ ناراحتي‌ فرد كارگر و يا افراد خانواده‌اش‌ مي‌شود و از سوي‌ ديگر سبب‌ از بين‌ رفتن‌ سرمايه‌ و تزلزل‌ بنيان‌ اقتصادي‌ جامعه‌ مي‌گردد. لذا اينگونه‌ حوادث‌ از ديدگاه هاي‌ زير داراي‌ اهميت‌ شايان‌ توجهي‌ مي‌باشند:

 1ـ از نظر انساني‌

 هرگونه‌ حادثه‌ ناشي‌ از كار ولو جزئي‌ سبب‌ درد و ناراحتي‌ شخص‌ كارگر و افراد خانواده‌اش‌ مي‌شود. بديهي‌ است‌ در صورتي‌ كه‌ حادثه‌ شديد باشد و منجر به‌ مرگ‌ يا از كارافتادگي‌ دائمي‌ شود اين‌ مسئله‌ اهميت‌ بيشتري‌ پيدا مي‌كند.

 2ـ از نظر اجتماعي‌

 از آنجا كه‌ پيشرفت‌ و ترقي‌ هر اجتماعي‌ بستگي‌ به‌ نيروي‌ كار افراد جامعه‌ دارد، لذا محصول‌ كار هر كارگر نه‌ تنها مايه‌ امرارمعاش‌ زندگي‌ و خانواده‌ اوست‌ بلكه‌ سرمايه‌ و پشتوانه‌ اقتصاد يك‌ جامعه‌ نيز مي‌باشد. نزديك‌ به‌ 50 تا 60% افراد هر اجتماعي‌ را افراد در سنين‌ كار تشكيل‌ مي‌دهند. ولي‌ در اصل‌ افراد فعال‌ جامعه‌، مخصوصاً در كشورهاي‌ كم‌ رشد در حدود 25% كل‌ جمعيت‌ مي‌باشند حال‌ اگر از اين‌ تعداد، افرادي‌ نيز به‌ علت‌ حوادث‌ ناشي‌ از كار نتوانند كار خود را انجام‌ دهند اين‌ امر سبب‌ تزلزل‌ در وضع‌ اجتماعي‌ جامعه‌ مي‌گردد.

 3ـ از نظر اقتصادي‌

حوادث‌ به‌ هر صورت‌ و درجه‌اي‌ كه‌ باشد براي‌ كارگر، كارفرما و جامعه‌ زيان‌هاي‌ اقتصادي‌ دربر دارند. اين‌ زيان‌ها به‌ صورت‌ مستقيم‌ و غيرمستقيم‌ مي‌باشند. از زيان‌هاي‌ مستقيم‌ مي‌توان‌ از خسارت‌ ناشي‌ از وقفه‌ كار به‌ علت‌ حادثه‌، هزينه‌هاي‌ درماني‌ و سرانجام‌ خسارات‌ پرداختي‌ در مورد از كارافتادگي‌ موقت‌، دايم‌ و يا فوت‌ را نام‌ برد. در محاسبه‌ زيان‌هاي‌ غيرمستقيم‌ كه‌ مقدار آن‌ در تمام‌ كشورها بيش‌ از زيان‌هاي‌ مستقيم‌ است‌ مواردی از جمله: زيان هاي‌ ناشي‌ از وقفه‌ در كار ساير كارگران‌ به‌ علت‌ كمك‌ كردن‌ به‌ فرد مصدوم‌، بحث‌ و گفتگو در مورد علت‌ وقوع‌ حادثه‌، به‌هم‌ ريختن‌ نظم‌ كار پس‌ از انتقال‌ كارگر به‌ بيمارستان‌ تا موقع‌ گماشتن‌ فرد مناسب‌ براي‌ انجام‌ امور، خسارات‌ وارده‌ به‌ ماشين‌آلات‌ و نهايتاً خسارات‌ ناشي‌ از تقليل‌ فعاليت‌ كارگر مصدوم‌ پس‌ از برگشت‌ به‌ كار (در صورت‌ معلوليت‌) مورد توجه‌ قرار می گيرد.

هدف‌ اصلي‌ از بررسي‌ يك‌ حادثه‌، جمع‌آوري‌ اطلاعات‌ لازم‌ به‌ منظور تعيين‌ علت‌ و تدوين‌ اصول‌ پيشگيري‌ از بروز حوادث‌ مشابه‌ مي‌باشد. مطالعات گذشته نشان می دهد که حادثه ها فقط یک علت نداشته اند و معلول علل فنی و انسانی می باشند.

انسان به عنوان یک عامل مشترک در کلیه روش های بررسی علل حادثه شناخته شده است و خطای انسانی از جمله علل بوجودآورنده حادثه به شمار می رود.

خطاهای انسانی از جمله مباحثی هستند که در جهان مدیریت نظری و عملی امروز، بخش قابل توجهی از وقت، بودجه و توجه صاحب نظران مدیران را به خود اختصاص می دهند. ساختار کار کارکنان یک سازمان یکی از عواملی است که در زمینه کاهش خطاهای انسانی، نقش موثری ایفا می نماید. خطا یا دلایل ایجاد حوادث، معمولاً نتیجه شرایط و یا عملیات نامطمئن و ناایمن است.

این موضوع از دیرباز نیز توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است. یک فیلسوف قدیمی به نامCicero گفته است انسان جایزالخطا است. بعد از گذشت قرن ها، این گفته همچنان پابرجاست، به گونه¬ای که Rasmos معتقد است، نه تنها نمی¬توان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست، زیرا بسیاری از آموخته¬های بشر از روش آزمون و خطا بدست می¬آید. 

امروزه رشد سریع تکنولوژی، مدرن سازی و استفاده از انرژیهای نوین حضور فیزیکی انسان را در محیط های کاری کمترکرده است و نقش مهمتری به تجهیزات، ماشین آلات و اتوماسیون واگذار شده است. علیرغم کاهش کمی حضور انسان در محیط های کاری، متناسب با پیچیدگی سیستم ها و افزایش اتوماسیون نقش نیروی انسانی در عملکرد، قابلیت اطمینان و ایمنی سیستم ها افزایش پیدا کرده است.

امروزه منابع انسانی با نظارت بر عملکرد سیستم ها، راهبرد و سرپرستی آن حضوری متفاوت را در محیط های کاری تجربه می کند، نقشی که میتواند حوادثی مثل بوپال و چرنوبیل را به وجود آورد. 

انسان به عنوان طراح، برنامه ریز و کاربر سیستم نقش بسیار مهمی در ایمنی سیستم دارد و رفتار یک کاربر با یک سیستم پیچیده، پتانسیل بروز خطاها و اشتباهاتی را دارد که می تواند عملکرد آن را تحت تاثیر قرار دهد.  با وجود آنکه هدف، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است. اشتباهات انسانی به دلایل گوناگون رخ می دهد و اقدامات فراوانی نیاز است تا از وقوع مجدد آنها پیشگیری نماید. 

هر چند نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث بسیار آشکار بوده و از طرف دیگر نتایج فاجعه بار ناشی از عدم بررسی کامل نقش خطاهای انسانی در هنگام محاسبه ریسک کاملا اثبات شده است، ولی متاسفانه در اغلب صنایع (به استثنای تعداد محدودی از صنایع نظیر صنایع فضایی، هسته ای و هواپیمایی، آن هم در برخی از کشورهای توسعه یافته) در هنگام ارزیابی پارامترهای ایمنی به بررسی خطاهای انسانی پرداخته نمی شود. در ارزیابی احتمال خطرات لازم است کلیه خطاهای انسانی احتمالی از فاز طراحی گرفته تا استرس ها و خستگی های ناشی از کاربرد تکنیک های نامناسب مدنظر قرار گیرد. با بررسی وظایف (که در صورت اشتباه اپراتور به بروز خطر خواهد انجامید) می توان اطلاعات خوب و کاملی را برای هدایت موثرتر منابع برای رسیدن به اهداف ایمنی فراهم کرد و داشتن چنین اطلاعاتی به شرکت ها کمک خواهد کرد فعالیت هایشان با ثبات بیشتری همراه باشد. روحیه پرسنل آن ها تقویت شود، کیفیت و قابلیت اطمینان تولیدشان بالاتر رود، غرامت پرداختی به کارگران و سایر هزینه های مشابه کاهش یابد و در نهایت بهره وری شرکت افزایش پیدا کند. 

با وجود منافع بی شمار، توجه به خطاهای انسانی، از جمله موارد فوق، چرا هنوز توجه به خطاهای انسانی به عنوان بخش انفکاک ناپذیری از ایمنی سیستم ها قرار نمی گیرد؟ دلایل این امر متعدد بوده که از بین آن ها می توان به موارد زیر شاره کرد:

1.هنوز عادت انجام این کار وجود ندارد

2.معرفی یک عنصر جدید (بررسی خطاهای انسانی) در ایمنی سیستم کار اضافی محسوب شده و هزینه بر تلقی می شود.

3.بر اساس باورهای عمومی عنصر انسانی بسیار متغیر و غیرقابل پیش بینی می باشد لذا پیش بینی اعمالی که ممکن است از سوی انسان رخ دهد و همچنین نتیجه اینگونه واکنش ها بسیار مشکل است. 

هر چند که بر خلاف این گونه تئوری ها، خطاهای انسانی قابل شناسایی و تعیین بوده و نتیجه ادامه سهل انگاری و نادیده گرفتن این عنصر حساس و بحرانی می تواند بسیار خطرناک باشد، زیرا مطالعات انجام شده رابطه مستقیم خطاهای انسانی را در بسیاری از حوادث مرگبار در طول تاریخ صنایع نشان داده و ثابت کرده است که تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در مرحله قبل از وقوع حوادث می تواند از بروز بسیاری از حوادث فوق جلوگیری کند.

هدف این مقاله طبقه بندی خطای انسانی نمی باشد لذا در این جا به یک نوع طبقه بندی که توسط Bill Mosita  برحسب علت وقوع خطا انجام شده اشاره می شود. وی معتقد است اگر چه ماهیت انسان باعث خطا کردن  توسط وی می شود ولی دلایلی برای وقوع این خطاها وجود دارد که برخی از این دلایل تحت کنترل مستقیم فردی که خطا می¬کند نیستند و درک آنها می تواند از بروز خطاها پیشگیری کند. بنابراین خطاها را به سه دسته تقسیم بندی کرده است:

- خطاهای مربوط به افراد شامل: خطاهای سهوی، خطای ناشی ازعادت، خطای شناسایی، خطای ناشی از غیر ممکن بودن انجام وظیفه شغلی، خطای ناشی از درک غلط، خطای ناشی از کمبود دانش، خطای ناشی از انتظارات و عادت، خطاهای استدلالی، خطای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه شغلی. 

 – خطاهای مرتبط با موقعیت ناشی از محیط، استرس و زمان میباشند.

 – خطاهای مرتبط با سیستم که بوسیله اجزاء سیستم تسهیل می شود این موارد می باشد: خطاهای ناشی از اعمال دیگران، خطاهای ناشی از طراحی نادرست تجهیزات، خطاهای مربوط به دستورالعمل و خطاهای ناشی از نقض مقررات.